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龙厚清

教授 主任医师

中山大学附属第一医院东院 脊柱外科

脊柱脊髓疾病的外科治疗

日常生活中,腰椎间盘突出的病人越来越多,应该怎样进行有效的治疗呢?中山大学附属第一医院东院脊柱外科龙厚清教授告诉我们,对于很多的腰椎间盘突出,卧床休息是目前最安全和有效的保守治疗方法,如果尝试了三方面的保守治疗方法都效,才考虑手术治疗。

家庭医生在线家庭医生在线的网友大家好,今天我们很荣幸邀请到中山大学附属第一医院东院脊柱外科龙厚清教授做客我们访谈间,跟我们分享关于腰椎间盘突出治疗的相关科普知识。龙教授您好,欢迎您。

龙厚清主任:主持人好。各位网友大家好。

家庭医生在线:龙主任,我们知道日常生活中腰椎间盘突出的病人越来越多,它造成的主要的原因是什么?

龙厚清主任这主要是由三个原因造成。

第一:遗传。有些人是有遗传倾向性,这些病人普遍父辈和子辈、兄弟姊妹都有发生腰椎间盘的倾向性。

第二:职业。长期弯腰负重的人、长期坐位的人都容易发生腰椎间盘突出。因为人在坐姿时候椎间盘承受负荷最大,其次是站立的姿势,再其次是平躺的姿势。坐姿工作或者弯腰负重时候椎间盘的压力最大,它承受的负荷最大,所以这种人就容易椎间盘突出。

第三:外伤性。年轻人的椎间盘突出大部分是外伤性的,突然的扭转屈曲地暴力导致外伤性的椎间盘突出,这多半发生在青少年踢球或举重运动,弯腰负重这也是一种姿势性和暴力引起来的。

家庭医生在线:龙主任,腰椎间盘突出的症状在日常生活中病人自己可不可以通过症状去判断自己可能是腰椎间盘突出?

龙厚清主任可以。最常见最规律的椎间盘突出症的临床表现这么几点:

先是腰痛,紧接着出现放射性的腿痛,从腰、臀部一直到大腿、小腿甚至到足底、足背像一条线扯下来的一种疼痛,叫放射性疼痛。放射性疼痛说明坐骨神经被压迫了,腰痛后出现突然的放射性的下肢痛,下肢痛出现后腰痛反而减轻了,这是椎间盘突出典型的临床过程。如果他自身有体验的话,多半是椎间盘突出发生了。

另外,有麻木的感觉,力量的改变,感觉腿很沉重走路不像以前这么轻松,这也提示可能有神经压迫的表现,椎间盘突出产生疼痛的原因有两条:第一条是刺激椎间盘周围的窦椎神经引起腰痛;第二条是压迫神经引起放射性下肢痛。这是他两个典型的表现,如果仅仅是腰痛而没有下肢的症状,没有腿痛,没有腿麻,也没有腿的乏力,这些多半没有椎间盘突出。

家庭医生在线:病人已经发现腿麻有放射性的疼痛,已经有明显的椎间盘突出的问题了。他到医院一般可以通过哪些方式进行确诊?

龙厚清主任目前,医院对腰椎间盘突出症的确诊方式有几个:CT和核磁,来确认椎间盘突出的大小、阶段以及跟神经的关系。CT相比较起来它有一定的放射性,所以现在多半推荐病人做核磁,不仅没有放射性,而且观察的内容比较丰富,可以看到神经,看到突出的椎间盘和神经根之间的关系,压的轻重与否,看到整个椎间盘还有整个腰椎有没有其他问题。比如感染、肿瘤它都可以通过核磁共振进行初步的筛查和排除,也可能有的病人可能是椎管内肿瘤也可能出现下肢的症状,和椎间盘突出很像,也可能是感染,也有可能是其他的因素,而核磁就能够提供更丰富的信息来排除或是明确是否病人真的是椎间盘突出。

家庭医生在线:龙主任,如果病人已经确诊出腰椎间盘突出,现在主要的治疗方法有哪些?

龙厚清主任其实从总体上来讲,椎间盘突出症它是一个良性病,所谓的良性病指的是预后总体效果是好的。很多的椎间盘突出通过保守治疗可以痊愈。保守治疗的方法包括几种:

第一个卧床休息。卧床休息是目前最安全最有效的的方法。卧床能减轻神经根的水肿,突出的椎间盘会稍微有一部分回纳,同时通过休息,神经根随着下肢的活动减少,神经根的水肿会减轻,减少神经刺激症的出现。以前有文献资料严格要求卧床休息两周,70%的病人都可以好转,甚至可以避免更多的治疗,所以卧床休息是最安全最有效方法。

第二个用药物。

1、止痛药。比方疼得很厉害可以用消炎止痛药消炎,消炎的目的主要是减轻水肿,减轻炎症反应,让神经的刺激症状和椎间盘突出,髓核刺激对周围、对硬膜囊周围组织的刺激减轻一些,还可以加一点保护神经的药物,比方弥克宝这一类的药物,可以保护神经避免受到损害。

2、用脱水药。以前常用甘露醇,现在很少用了,实在是很严重的时候可以用一点。激素有副作用,所以现在一般不建议使用,如果很严重的病人可以用一点点激素,激素的作用也是减轻水肿,减轻炎症反应,但是时间不要太长,一般建议用三天就可以了,这是大概用药的情况。

第三个就是做保守的康复理疗。理疗也是改善局部循环作用,比方用局部热疗改善它的循环,减轻水肿,但是要避免暴力推拿,如扭、推,现在广告所谓“我给你推回去了”那都是不现实的,对于腰肌劳损的病人,对包容性的椎间盘突出,包括对小关节的紊乱这些病人,可能用推拿按摩的方法可以改善,但是对于真正的诊断明确的椎间盘突出患者,所谓的给它按回去是没有科学依据的。保守治疗方法还有中医中药的针灸方法,针灸的目的也是改善局部的肌肉松弛,保护神经功能,但是一般不建议做动作幅度比较大的暴力推拿。

一般需要手术的患者有四个指征:

第一:以上三条保守治疗的方法你都尝试了有4-6周,仍然没有效果;

第二:保守治疗不但未减轻症状,而且越来越重,严重影响日常的生活每天吃饭、休息、工作可以考虑手术;

第三:肌力减退,感觉腿乏力,走路很沉重,这时说明受到神经压迫的情况比较严重。出现神经压迫有三个发展过程:一开始先感觉到疼痛,然后感觉麻木,最后出现无力的症状。到了腿开始没有力时,这也就说明压迫持续的时间过长了,情况也变严重了,这时如果再不做手术把压迫去除,也会影响神经功能恢复的速度,甚至残留一些功能障碍。

第四:马尾综合征,如果椎间盘突出后出现了大小便、性功能障碍,这时要尽快进行手术。马尾神经是在圆锥下面脊髓最末端后出现的,像马尾巴一样很细的神经纤维,如果压迫时间很长,压迫得情况很厉害,马尾神经无法耐受这种压迫就会出现控制大小便和性功能的障碍的现象。马尾神经被损坏的情况也需要尽早做手术,这种情况也作为脊柱外科急诊处理。


家庭医生在线:龙主任,很多人比较关心手术现在主要通过哪些方式解决椎间盘突出的问题的?

龙厚清主任椎间盘突出症在脊柱外科临床上还是非常常见的一类病,目前手术方式的治疗方法严格上讲有这三种:

第一种微创。微创手术是目前比较“流行”的一种手术方式。

现在的微创有很多种,以前用得比较多的是椎间盘镜,还有椎间孔镜椎间孔镜、侧路镜等微创方法,无论哪一种微创都是在工作通道下通过屏幕来展示操作的范围。这种手术方式优势在于可以减少对周围组织的影响,减少对肌肉的损伤,让病人术后恢复的快一些,对周围组织干扰小一些。但是这个方法的缺点是需要通过反复透视来确定位置,处理不好容易出现神经的损伤,患者术后还有复发的可能。目前对于术后患者的远期治疗效果,还需要很多病例和多中心的研究和长期的观察,因为在临床上也经常遇到较多短时间做过各种内镜治疗后复发的病例。导致这种情况的原因有很多,如:适应症的选择,手术的技术,还有病人术后恢复的过程是否有严格按照医生的指引做,这些因素都可能影响手术效果。

从学术、专业的观点上讲,以前射频、消融、溶媒这些方法现在不是很提倡使用。因为国外有很多资料表明这些方法有太多负面作用,所以从专业的角度上看并不推荐。因为这些方法也并不新鲜,很多年前就有,现在市面上或者有些医院也在做这些工作,国外也对此做了很多的工作,认为这方法都不是太科学,或者发现有更好的可行方法,所以目前已经不提倡了。

第二种就是常规手术。常规的手术也叫常规的小开窗手术。这种手术用的时间比较长,而且病例非常大,是非常认可的效果很可靠的一种方法。

常规的小开窗手术的切口可以做到切口大概有两公分到三公分,手术时间大概半小时左右就可以完成。

这种常规的开窗手术就是开个小窗,对脊柱的稳定性影响不大,手术的效果是得到最多肯定的一种方式。单纯的椎间盘突出症,如果手术治疗采用小开窗的常规的手术,也就是单纯的椎间盘摘除术,这种手术在国外有很大的大综病例研究,他们发现患者术后10年、20年后效果都非常好,复发率大概在3%到5%,复发率并不高。

第三种方法是各种融合手术、固定手术。固定手术有它的指针要求。

融合手术意思就是把已经突出的椎间盘间隙全给它清掉,再打椎弓根钉,打固定,让两节融合成一体,它固定目的是将病症解决的彻底,防止它复发。但是给病人打内固定的时候又会遇到一些问题,比方病人打内固定后会随之带来一些并发症:

1、打钉容易误伤神经,对于骨质不好的病人可能还会日后出现断钉、或者长不好的情况;

2、对于骨质疏松的病人,打固定后可能还会出现钉子容易松动。因此只要病人这两节骨头之间没有出现很松动,不稳定的状况,就不需要打钉了。

3、对于40岁以下的病人一般不建议使用内固定,只做单纯的椎间盘摘除术就可以了。

4、既做固定但又不做融合的手术,现在叫它动态固定。给它固定东西,但是它不长在一起可以微动,这是一种很理想的状态,但是目前临床所使用的动态固定的方法还存在很多问题,也有过一些病例发现还有还是会出现很多问题,所以现在只选择一部分病例在用,这个手术方法目前用得并不是很多。

家庭医生在线:龙主任,网站上有很多病人会写一些留言,如椎间盘突出很痛做完手术过后有些症状没有得到改善,出现这类情况主要的问题是在哪里?

龙厚清主任如果椎间盘突出手术适应症的选择,技术的操作,术后的处理都正常的话,这种情况发生的机会不多。

但发生这种情况的现象也有,原因有几个:

1、有些病人神经压迫很厉害,通过手术解除压迫后,神经根水肿比较明显的病人,大概在术后三四天时出现疼痛。这个时间段的病人应该使用药物,加上卧床休息,但可能受到牵拉等对神经根造成刺激,引起神经根出现水肿。

2、手术做得不够彻底,椎间盘突出在减压时做得不彻底。

3、做融合手术时,有些残留的碎片,或残留的植骨块又卡到神经上去,也会出现术后的神经疼痛,这个疼痛还要看病人是腰痛还是腿痛,如果腰痛可能是肌肉软组织反应性炎症,这种情况不会持续太长时间,会自己慢慢消失;但如果是神经根的症状,要明确神经根的症状,判断麻木的位置,肌体不好的位置。做CT、核磁共振复查看哪个地方残留了东西,明确疼痛的原因。

4、还有一种情况是确实找不出什么原因,这多发生在一些更年期的女性,来自病人的精神因素,内心放大了术后的反应,面对这种病人可以适当用抗焦虑或者抗镇静的一类药物,会有好转。

面对这种情况最关键的还是要搞清原因,痛是哪里痛,再进行针对性的治疗,才能根本地解决问题。

家庭医生在线:龙主任,很多的椎间盘突出的病人做完手术过后,在日常生活中有没有特别要注意的地方?

龙厚清主任这取决于采用的是什么样的手术方式。

一、常规的小开窗手术。单纯的椎间盘摘除术原则上一般卧床2到3天时间,之后再穿戴腰围对病人保护一下。国外有些病人做完手术第二天就下床了,这种方式我并不赞成。因为这种手术是把肌肉拉开再缝回去,身体恢复总要有贴合和炎症吸收的过程。软组织修复大概需要两周,如果太早运动,伤口还没有贴合在一起,所以我倒不赞成太早的下床活动。卧床两三天后,病人戴一个腰围保护一下,保护目的主要通过增加腹压来维护脊柱的稳定性,使脊柱不会太多活动,既能避免复发又能避免远期的腰背部的疼痛。腰围也不能戴太长时间,一般戴四周左右就可以了,就一个月的时间。前面两周用于软组织的修复,后面两周用于保护病人的肌肉,恢复肌肉的张力和它的收缩能力。

二、对于做融合手术,打内固定的钉子的病人,严格上讲,需要八周的修养时间。并且要求病人戴硬支具,要硬的量身定做硬支具,这样他才能达到好的远期效果。

家庭医生在线:很多网友还关注手术过后的康复。有没有康复的办法,或者要求他们怎么做康复的训练?

龙厚清主任康复需要看病人个体的情况。如果病人手术后恢复的很好,建议病人可以多散步。散步时对腰背部的肌肉也是一种锻炼,对下肢的功能恢复有好处。这里并没有很特殊的康复方法,而对于如果有神经功能障碍的病人,比如做完手术后,腿还是有点麻,力量还是不够,这个时候可能让他做针灸理疗,甚至做高压氧,从神经功能恢复的角度上讲,做针对性的康复训练和治疗。如果没有残留的神经功能障碍,一般没有很特殊的训练要求。

但需要特别注意的是在手术后的前三个月以内,不要过度的弯腰负重,尽量少一些下蹲动作,因为下蹲腰会屈曲,屈曲时后半张力张开,对术后腰的恢复不是很好。

家庭医生在线:对于一些年轻的病人,如果做腰椎间盘突出的手术后,大概多长时间可以做比较剧烈点的运动?

龙厚清主任剧烈运动一般建议是半年,半年后他各方面的恢复都非常好,这些看他个人的体质。

有个上军校的学生暑假做完手术,才不到三个月回去上学后又可以参加军事训练;还有一个湖北的病人,做完手术后第七天,就从广州到武汉开车回家了。所以说每个病人的情况不一样,个体差异决定。但是一般是建议病人最好半年后,再从事重体力运动。

家庭医生在线:龙主任,腰椎间盘突出对病人日常生活影响还是很大的,那在平常的生活中有没有什么方法可以预防?

龙厚清主任预防有这么几条:

第一:日常的生活中的“坐”。坐的时间不要太长,坐姿不要半躺,所谓葛优躺那一类歪歪扭扭的坐姿,长时间的姿势不好,对腰,特别是对椎间盘是损害。姿势要坐正,坐的时间不宜太长,比方坐的时间一般一小时左右,就要起来走一走,不要超过一小时,超过一小时腰容易出现腰肌劳损,长期的腰肌劳损,对腰保护的作用也会减弱。

第二:捡重物。拿重物时不要弯腰去拿,不要蹲下去拿。要靠屈膝屈髋的力量伸膝伸髋的力量把它拿起来,而不是腿伸直弯腰把很重的东西搬起来。完全靠腰的力量,这样容易出现腰肌损害,和椎间盘的损害,这是日常生活中要注意的。

第三:特殊的职业。一些特殊的职业要注意,特别是司机还有重体力劳动者。司机虽然不是很辛苦的工作,但是长时间的坐姿,加上汽车开动时马达的震动,对腰是非常不好的,特别是对椎间盘不好。因此椎间盘突出的病人很多是司机。所以这些人在日常生活中要多加留意,有机会应尽量站起来多走走,或者躺下来休息休息,减轻对腰椎的损害。

家庭医生在线:今天很感谢龙教授跟我们分享了很多关于腰椎间盘突出防治,以及治疗的话题,如果网友还有更多的相关问题,可以登陆家庭医生在线浏览,再次感谢龙教授做客我们访谈间。谢谢您。

龙厚清主任谢谢主持人,谢谢收看。

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