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一、慢性乙型肝炎需要接受长期治疗,疫情对慢性肝炎防治工作中的药事服务产生的影响有哪些?有可能给患者带来什么样的影响?药师工作需要如何调整才能适应这个变化?

陈文瑛主任:对药事服务产生的影响,主要包括有两大方面:第一个是药品的供应,当慢性乙型肝炎的病人,他无法在医院里,在定期地获得这些药物,可能病人要去到其他的药店购买。第二是当药物无法在我们医院发出去时,药师无法对药物进行审核处方,还有发药时用药交代,也是没有的,所以这两方面对药师服务,有相应的影响。

这样对患者可能带来什么样的影响?主要包括有几个方面的内容,首先当患者在外面药店去买这些药物,到底这些药物的质量怎么样?会不会有可能达不到药物标准?这很难非常明确的去保障,因为在医院里的药物质量,肯定是能保证,而在外面的药店质量,就不一定能很好保证。

第二是依从性的问题,对于慢性乙型肝炎,依从性是非常重要,但如果患者不能定期的,在医院里获得这些药物,有可能有些患者想,反正我都用不着药物,我干脆把药物停了,或把剂量直接减少,但如果擅自停药或是减药,有可能导致病情会进一步的加重,甚至会出现相应的复发或耐药性的增加,如果去药店,药店不一定所有的乙型肝炎药物都能供应,可能告诉你,你要不换一个药物使用,但在这样子的情况下也是会影响的,当在这几种核苷酸类药物不断地转换,有可能导致在短时间内,引起耐药的发生。

另外还有一点很重要,如果能定期的回来医院进行续方,药师或是医生,对这些药物有可能导致的不良反应,能起到很好的监控情况,上面讲的是,对患者的有可能产生的影响,怎么样把影响降到最低?其实现在互联网的医院的生成,在互联网的医院上面来实现线上的义诊,还有线上的续发的服务,很能避免患者带来的影响。

二、各大三甲医院纷纷开展的“线上义诊、线上续方”的全新流程,这极大帮助了慢性肝病患者,但对药师工作提出哪些新的要求?

陈文瑛主任:现在开展线上义诊跟线上续方的流程,在2019年时,广东省卫健委已经为一批的医院,颁发互联网医院的牌照。在2019年时已经开始这项的服务,但因为现在的疫情迫切需要,在很多的医院,互联网医院的上线的速度,就明显的加快,所以现在有比较多的医院,都已经能开展这项服务,包括省医,包括中山医,还有包括我们医院,南方大学第三附属医院,能给予相应的服务,而这项服务它是这样子的,由医生通过互联网的医院,在远程对患者进行一个诊疗,开具相应的处方,这张处方之后,在互联网上先由药师审核完后,它就会流转到其他的药店,有这些实体的药店,患者可以选择去实体药店,进行拿取这些药物,或这些实体药店,可把药物直接快递到病人的家里,能很好提高患者就医的体验方式,同时在疫情期间,最好的好处是能避免患者又去到医院,或去到其他有聚集的地方,减少交叉的感染。

对于慢性肝炎患者,要开展这项服务,对于药师提出哪些新的要求?我是这么理解的,首先对于医院的药师,它的要求主要包括有几个,原来以调配药品为主要的作用,现在还需要对这些药品的处方进行审核,因为互联网医院,它会把处方先给药师审核,药师审核好后,这张处方才会被流转出去,从而对于药师,审核后能起到很好的,确保药物的合理使用的情况,对于药店的药师,因为有些患者,他可能希望能直接到,外面的实体药店直接拿药品,对于药店的药师,在用药交代时,要求就提高了。

另外在这些药品配送时,也一定要知道,要保证药物的质量,保证它不是假药,不是劣药,保证它的质量,同时还有药物配送的过程中,储存的条件,尤其是需要冷链来进行输送的药物。

三、慢性肝病患者大都免疫力不足,是新冠肺炎易感人群,站在药师角度,您是否建议患者通过补充针对性的药物的方式来提高免疫力? 这对患者的原发疾病用药方案是否会造成影响?

陈文瑛主任:慢性肝病的患者,确实有一些患者会出现免疫功能低下的情况,但从药师角度来讲,不建议给予针对性的,能提高免疫功能的药物,刚才讲“是药三分毒”,当我每增加药物时,对肝脏的负荷增加。另外还有一个原因,目前没有非常明确的循证医学依据,告诉我们提高的免疫力,有可能减少新冠肺炎罹患的发生率,所以对于这些患者,从药师角度来讲,不建议给他针对性的使用这些,增强免疫力的药物,对于患者可以怎么办?能够做好很好的防护隔离就好,比如尽量的少出门,尽量不要聚餐,如果一定要出去,一定戴口罩,有必要可把帽子戴上,或把手套戴上等,这些做好防护的设备,我觉得就非常好。

四、慢性疾病居家用药,常需要定期血检等复查来指导药物调整,然而疫情期间去医院并不方便,针对此,从药师的角度是否有一些建议可以提供给患者,以帮助其合理用药?

陈文瑛主任:慢性疾病,常见主要包括有几大类,一个是高血压,一个是高血糖,还有一个是高血脂,对于高血压以及高血糖,在疫情期间建议的是,尽量可在家里自己做相应检测,比如高血压,即可上午一次下午一次,去检测自己的血压的情况,高血糖可在早上起来时,空腹时测量一次血糖情况,通过这样去检测,看到底使用的降压药物,或是降血糖的药物的疗效,到底能不能确定。

对于高血脂的患者,即便来医院进行复查血脂的情况,一般建议在三个月以上才复查一次,所以目前疫情对他们的影响不是特别大,但有一点需要关注的是,在使用这些药物时,要了解药物所导致的不良反应,监测也是需要关注的,平常最重要的是看下会不会出现,比如在用的降糖药物,会不会出现低血糖的发生,在使用降脂药物时,会不会导致肝功能的损伤?肝功能损伤会出现乏力、无精打采的情况,如果一旦发生情况,这时建议怎么办?可以上互联网医院,跟药师或是医生问诊,看是不是能排除药物所导致的不良反应。

五、在疫情期间,医院药师,第三方平台药师,基层药店药师等都发挥着作用,您作为行业大咖,请您为广大药师做指导建议,使其在各自岗位上,能更科学地彼此配合,共同抗疫,共同为患者的居家合理用药做保障。

陈文瑛主任:我们的药师目前共同来防御疫情,主要包括三个,一是在医院里的药师,第二个是在第三方平台,也就是互联网医院上面,第三方平台上的药师,还有一个在基层药店的药师。

对于医院的药师,因为直接跟患者面对面的接触,所以在做其他服务之前,一定要做好自我的防护,自我防护包括戴口罩穿工作服,还有工作鞋,建议给他固定的工作鞋上班用,下班就不要穿鞋回家,这样子的方式,在有条件的情况下可以戴帽子,这是医院药师的自我防护,在医院药师里,需要对在诊疗方案中已经提到的药物,确保这些药物能及时供应给住院的患者,还有GCP是临床试验用药物这一块,因为最近文件下来,告诉我们临床试验用药物,一定要谨慎的去开展,还有对医院非常重要的是,希望大家能积极的参与到临床药学的工作,对于放在的隔离病区或在发药门诊,或其他地方的患者,可积极的投入到临床药学的药学监护,或其他的药学服务工作里面来,这是医院药师,对于第三方平台的药师,最重要把处方审核好,因为处方来到平台后,要对处方进行审核,这时对药师的要求也是比较高的,对处方审核后,这是其中第一个。

另外是对药品的目录,在第三方平台上一定要注意,不是所有的药物,都可以通过处方流转的方式,来给患者去调配,一般来说针剂不推荐放在互联网医院上,进行处方的流传,第二个很重要是麻经药物,不推荐放在互联网上进行配送,还有抗菌药物里的特殊使用级别的抗菌药物,也不推荐放上去进行配送的,同时在药品配送过程中,一定要注意储存的条件,尤其是一些冷链的药物,一定要注意,从实体药店到患者家里时,冷链一定要确保符合标准的配送,对于基层药店的药师,因为基层药店的药师,他同样对患者有直接的接触,所以需要做好自我的隔离,包括戴口罩、工作服还有工作鞋,一定要区分开来,另外还有点很重要的是发药交待,因为有些患者,他可能希望去基层药店直接拿药,所以对于这些患者,药师的发药交待也是非常的需要注意的。

六、慢性肝病有哪些?

陈文瑛主任:慢性肝病指的是由不同的病因所导致的肝细胞的损伤,一般持续的时间是大于6个月,它的情况是呈波动性,或是持续进行性的情况,如果不进行适当的治疗,有可能会导致肝纤维化、肝硬化,到最后肝癌的发生。而慢性肝病,一般它包括有病毒性的肝炎,自身免疫性的肝炎,非酒精性的脂肪肝、酒精性的肝病,还有药物性的肝损伤等,即便它们各自病因不太一样,但它们的症状有可能,表现出来都是非常相似,包括有乏力,包括有无精打采,还有皮肤变成浅黄色,眼白出现浑浊的情况。另外还有头晕、头痛、腹部的疼痛,以及对油性食物有厌恶,叫做厌油的状态,其中慢性肝炎包括乙肝、丙肝,是需要长期治疗的。

七、慢性乙肝常用的药物有哪些?使用这些药物时需要注意些什么?

陈文瑛主任:慢性乙肝病毒性的持续复制,是慢性乙肝病情发展的,一个非常重要的原因,所以目前慢性乙肝是以抗病毒为主,而抗病毒的药物主要是分为两大类,一类是干扰素,另外一类是核苷酸类的药物。

对于干扰素,它有直接抗病毒,以及免疫调节的双重功能,可以提高乙肝病毒E抗原,以及表面抗原的转阴率,停药后复发率是比较低,远程的效果比较好,疗程是相对固定,但它的副作用比较突出,主要包括有几大方面:首先它是需要注射的给药,所以肝功能失代偿的,以及肝肾衰竭的患者是禁用的。第二个在治疗的初期时,最常见到的是流感样的症状,如有发热、寒颤、头痛,还有浑身肌肉酸疼的情况,服用镇痛药物,也可以起到减轻症状的作用。第三个在开始治疗1-3个月的这段期间,外周血中性粒细胞,以及血小板会相应的减少,在中性粒细胞,它的计数小于等于0.5×10的9次方,血小板小于50×10的9次方时,这时应考虑停药。第四个是精神异常,所以在使用干扰素之前,可能要对患者的精神状态给予评估,如果原来有病史,或有血缘关系的其他亲戚有这样的病史,这时需要考虑要否使用干扰素。另外使用干扰素时,可诱发自身的免疫性的疾病,如皮疹、糖尿病、关节炎,还有红斑狼疮等,上面讲的是,在使用干扰素时需要注意的情况,接下来看核苷酸类药物,核苷酸类药物跟干扰素相比,它是可以口服的,所以它的使用上面,大部分的患者能够耐受的。

另外它使用时,只需要每天一次一片的去使用药物,在这里可能建议一下,为了提高依从性,建议在每天晚上睡觉前服用药物,可能他的依从性更高点,另外它对抗病毒的作用是比较快的,同时相对来说不良反应会比较少,虽然说它的不良反应相对少一点,但在使用时需要看它的不良反应,主要是关注肾功损伤这方面,在原则上,使用核苷酸这一类药物时也需要注意,因为他服用的疗程是比较长的,所以也有可能导致耐药的发生,但如果患者擅自停药,会使得病情的加重,甚至停药的复发率会相应的提高。

八、肝脏的功能包括哪些?

陈文瑛主任:肝脏是人体非常重要的器官,它主要在我们右上腹部,被我们的肋骨所保护着,它的作用主要包括有几大方面:首先它可以使到胆汁的合成以及分泌,而胆汁可以使到脂肪的吸收,如果我们的肝脏受到损伤时,人体可能觉得有点叫做厌油,不愿意吃油腻的食物,或有食欲的下降。

第二个是可以合成球蛋白以及白蛋白,当肝脏受到损伤时,我们的球蛋白减少,人体的免疫功能会下降,而白蛋白减少,又可能导致肝腹水的发生。

第三个是可以合成糖原,当的食物里有葡萄糖时,进到肝脏它可合成糖原,在人体需要使用这些葡萄糖时,它又会从糖原转成葡萄糖,有利于人体的使用。

第四个是凝血的功能,凝血功能我们知道,大部分的凝血因子,都是由的肝脏所合成,而其中维生素K也是由肝脏合成的,所以当肝功能损伤时,人体的凝血功能会受到影响。

最后一个就是解毒的功能,当人体的药物或毒物,都会经过肝脏被代谢,然后再被排泄出去。

九、常见护肝药物有哪些?

陈文瑛主任:常见的护肝药物主要包括有几大类,首先是解毒类的药物,这一类药物,它主要有抗氧化的作用,能清除我们的氧自由基,所以这一类的药物使用范围较广,它的代表性的药物包括,有还原型谷胱甘肽,有葡醛内酯。

第二大类是有抗炎的作用,这一类药物有一定的降酶作用,这类药物主要代表药物是甘草酸制剂,而甘草酸制剂,它从甘草根里把药物提取出来,一般包括有18α以及18β两种异构体,其中α体的抗炎,它是比β型要强,而盐皮质激素类作用又弱于β型,所以α型的异构体,它的疗效是更好的,它的不良反应比β型要更少,这一类的药物它有几代:首先第一代是甘草甜素,现在已经较少去使用,第二代是β体的甘草酸的氨盐,第三代是α跟β体把它混合起来,叫做甘草酸二氨的作为代表,第四代是纯α体的制剂,是异甘草酸镁,而这一类药物的副作用需要留意,主要常见表现是盐皮质激素的反应,是水钠储留或低钾的发生,所以如果患者有严重的低钾血症,或充血性的心力衰竭,还有肾功能损伤时,不推荐他进行使用的。

第三类的护肝药物,主要是修复肝细胞膜的药物,这一类药物用了之后,它可以与肝细胞膜结合起来,从而可增加膜的完整性,它的稳定性,还有它的波动性,会使到之前受损的肝细胞以及酶,能起到很好的恢复的作用,这一类代表性的药物,主要包括有多烯磷脂酰胆碱

第四类的药物,主要起到很好降酶作用的药物,这一类的药物的代表是水飞蓟素,水飞蓟素这一类药物,这一类药物由植物水飞蓟里提取出来,一开始时提取出来的是黄酮类的化合物,是水飞蓟素,但发现它的主要成分是水飞蓟宾,所以又把水飞蓟宾提取出来,但在提取出水飞蓟宾时,发现这药物溶解度是较低的,后来就制备出西利宾胺,所以这一类的水飞蓟素药物,西利宾胺的疗效是最好,另外降酶的作用的药物,还有联苯双酯,也可以起到很好的降酶作用。

最后一类的护肝药物,是所谓利胆类的药物,这一类的药物,它可促进胆汁酸的转运,可以降低胆汁淤积的情况,主要可起到退黄的作用,代表性的药物包括有熊去氧胆酸,还有腺苷蛋氨酸这类药物。

十、慢性肝病患者在服用护肝药物时是否存在一些用药的常见误区?慢性肝病的居家用药期间,系统的、规范的用药原则是什么?

陈文瑛主任:慢性肝病,现在使用护肝药物的误区,包括有几个方面,首先对于我们来说,并不是所有慢性肝病的患者,都需要用上护肝的药物,因为肝脏,是非常主要的解毒排毒的器官,当使用的药物越多,对肝脏的负荷是越大,所以并不是所有的肝病患者,都需要使用护肝药物,后面会讲具体哪些才需要使用。

第二个,不同的护肝药物,它的作用的机制是不一样,有些可以降酶,有些可以退黄,它的作用机制不一样,所以不是所有的护肝药物,都适合于所有的慢性肝炎患者,另外如果一定要用上护肝药物,建议尽量少去使用,能用一种不要用两种,能用两种就不要用三种,从而降低对肝脏的负荷。

在误区里可能还需要注意的是,它的使用用药的原则,对于这些患者,使用护肝药物的用药原则,主要是包括什么?可用一句话去概括,不同疾病患者,使用的护肝药物各有不一样,首先来看,第一个是病毒性的肝炎,对于病毒性的肝炎,抗病毒才是它的关键,护肝的药物,仅仅只是综合治疗中的一部分,并不能代替我们的抗病毒药物,在使用护肝药物时需要注意,首先在患者第一次出现转氨酶升高时,这时可能不一定需要使用护肝药物,因为在第一次转氨酶升高时,医生还要对患者进行评估,到底这时要不要使用抗病毒药物,所以一开始,当转氨酶有轻度的升高时,不建议去使用,需要观察1-3个月,才决定要不要使用护肝的药物。第二个是对于暂时不需要,抗病毒治疗的乙肝的患者,建议3-6个月要复查肝功能,根据肝功能再去确定,要不要使用的抗炎保肝的治疗,在患者一旦确实是出现转氨酶,或是胆红素有明显升高的情况,这时需要使用护肝的药物,护肝药物可选用抗炎的,比如甘草酸剂,还有细胞膜保护剂这一类。

第四个刚才讲过,不宜多种的护肝药物一起使用,刚才讲的是病毒性的肝炎,第二个是脂肪肝或是酒精肝,脂肪肝或酒精肝,因为它们里面的脂肪堆积,或是酒精摄入过多,这时需要注意的不是使用护肝的药物,而是对患者的饮食方式做好调整,让患者可以以一个低脂肪的饮食,或戒烟、戒酒等适当的活动,这种情况来改善相应的疾病,而不是这么快使用到护肝药物,确定需要使用护肝药物可用什么?对于疾病的患者可选用,保护的细胞膜的这类护肝的药物。

还有一种也是药师最为关注的一种,就是药物性的肝炎,对于药物性的肝炎,因为药物所导致的肝损伤,所以最好的办法是把药物停下来,哪些药物比如患者用十几种药物,到底哪个药物,才是使到他出现药物性肝炎的药物,大家可以上两个网站上查阅,首先美国的LiverTox,如果是中国还有一个HepaTox,这两个网站上可直接查阅,到底哪些药物有可能导致药物性的肝损伤,找出来就把药停掉,停了以后患者的症状还不能改善,这时要看到底是属于肝细胞损伤型,还是属于一种胆汁淤积型,这时可使用R值进行判断,R值指的是用ALT除以它正常值的高限,也就是ALT的超过正常值的倍数,再除以ALP超正常值的倍数,通过这样判断到底是肝细胞损伤型,还是胆汁淤积型。

如果是肝细胞损伤型,可以选择异甘草酸镁,还有甘草酸制剂,还有水飞蓟素这一类的药物,如果它是胆汁淤积型,是可以选择熊去氧胆酸,这一类可退黄的作用,如果是重症的病人,需要使用的是解毒剂,前面介绍了这种解毒剂有抗氧化的作用,可清除氧自由基,是还原型谷胱甘肽这类的药物。

十一、若漏服了药物应该怎么办?一两次会不会有什么影响?如何补救?

陈文瑛主任:为什么我们要持续的去服用药物,因为药物在体内多次服用,它的浓度才会逐渐升高,升高到一定时,可达到稳定状态,稳定的状态时,是治疗最好的血药浓度保证的状态,如果一旦漏服1-2次,对整体的血药浓度影响不是很大,对整体的疗效影响不是很大,尤其是慢性疾病的患者,但我一旦漏服会怎么样去处理?

首先你要看,先知道他的给药的间隔,我这次给药跟下一次给药,中间的间隔时间多长,如果发现我漏服,漏服的这个时候,是在给药间隔已经超过一半时间,如给药间隔是8小时,每8小时服用一次,如果我漏服时,发现已经超过4个小时,就距离应服用的时间超过4个小时,这时建议等到下一次,应服药的时间再去服用,如果发现漏服时,没有超过给药间隔的一半,就刚才说的没有超过4个小时时,我现在就赶紧再服用一次,但下一次服药的时间,就是在这次服药时间,往后延续给药间隔,往后延续8个小时,这样子的情况就比较好。

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