一、慢性乙型肝炎需要接受长期治疗，疫情对慢性肝炎防治工作中的药事服务产生的影响有哪些？有可能给患者带来什么样的影响？药师工作需要如何调整才能适应这个变化？
陈文瑛主任：对药事服务产生的影响，主要包括有两大方面：第一个是药品的供应，当慢性乙型肝炎的病人，他无法在医院里，在定期地获得这些药物，可能病人要去到其他的药店购买。第二是当药物无法在我们医院发出去时，药师无法对药物进行审核处方，还有发药时用药交代，也是没有的，所以这两方面对药师服务，有相应的影响。
这样对患者可能带来什么样的影响？主要包括有几个方面的内容，首先当患者在外面药店去买这些药物，到底这些药物的质量怎么样？会不会有可能达不到药物标准？这很难非常明确的去保障，因为在医院里的药物质量，肯定是能保证，而在外面的药店质量，就不一定能很好保证。
第二是依从性的问题，对于慢性乙型肝炎，依从性是非常重要，但如果患者不能定期的，在医院里获得这些药物，有可能有些患者想，反正我都用不着药物，我干脆把药物停了，或把剂量直接减少，但如果擅自停药或是减药，有可能导致病情会进一步的加重，甚至会出现相应的复发或耐药性的增加，如果去药店，药店不一定所有的乙型肝炎药物都能供应，可能告诉你，你要不换一个药物使用，但在这样子的情况下也是会影响的，当在这几种核苷酸类药物不断地转换，有可能导致在短时间内，引起耐药的发生。
另外还有一点很重要，如果能定期的回来医院进行续方，药师或是医生，对这些药物有可能导致的不良反应，能起到很好的监控情况，上面讲的是，对患者的有可能产生的影响，怎么样把影响降到最低？其实现在互联网的医院的生成，在互联网的医院上面来实现线上的义诊，还有线上的续发的服务，很能避免患者带来的影响。
二、各大三甲医院纷纷开展的“线上义诊、线上续方”的全新流程，这极大帮助了慢性肝病患者，但对药师工作提出哪些新的要求？
陈文瑛主任：现在开展线上义诊跟线上续方的流程，在2019年时，广东省卫健委已经为一批的医院，颁发互联网医院的牌照。在2019年时已经开始这项的服务，但因为现在的疫情迫切需要，在很多的医院，互联网医院的上线的速度，就明显的加快，所以现在有比较多的医院，都已经能开展这项服务，包括省医，包括中山医，还有包括我们医院，南方大学第三附属医院，能给予相应的服务，而这项服务它是这样子的，由医生通过互联网的医院，在远程对患者进行一个诊疗，开具相应的处方，这张处方之后，在互联网上先由药师审核完后，它就会流转到其他的药店，有这些实体的药店，患者可以选择去实体药店，进行拿取这些药物，或这些实体药店，可把药物直接快递到病人的家里，能很好提高患者就医的体验方式，同时在疫情期间，最好的好处是能避免患者又去到医院，或去到其他有聚集的地方，减少交叉的感染。
对于慢性肝炎患者，要开展这项服务，对于药师提出哪些新的要求？我是这么理解的，首先对于医院的药师，它的要求主要包括有几个，原来以调配药品为主要的作用，现在还需要对这些药品的处方进行审核，因为互联网医院，它会把处方先给药师审核，药师审核好后，这张处方才会被流转出去，从而对于药师，审核后能起到很好的，确保药物的合理使用的情况，对于药店的药师，因为有些患者，他可能希望能直接到，外面的实体药店直接拿药品，对于药店的药师，在用药交代时，要求就提高了。
另外在这些药品配送时，也一定要知道，要保证药物的质量，保证它不是假药，不是劣药，保证它的质量，同时还有药物配送的过程中，储存的条件，尤其是需要冷链来进行输送的药物。
三、慢性肝病患者大都免疫力不足，是新冠肺炎易感人群，站在药师角度，您是否建议患者通过补充针对性的药物的方式来提高免疫力？ 这对患者的原发疾病用药方案是否会造成影响？
陈文瑛主任：慢性肝病的患者，确实有一些患者会出现免疫功能低下的情况，但从药师角度来讲，不建议给予针对性的，能提高免疫功能的药物，刚才讲“是药三分毒”，当我每增加药物时，对肝脏的负荷增加。另外还有一个原因，目前没有非常明确的循证医学依据，告诉我们提高的免疫力，有可能减少新冠肺炎罹患的发生率，所以对于这些患者，从药师角度来讲，不建议给他针对性的使用这些，增强免疫力的药物，对于患者可以怎么办？能够做好很好的防护隔离就好，比如尽量的少出门，尽量不要聚餐，如果一定要出去，一定戴口罩，有必要可把帽子戴上，或把手套戴上等，这些做好防护的设备，我觉得就非常好。
四、慢性疾病居家用药，常需要定期血检等复查来指导药物调整，然而疫情期间去医院并不方便，针对此，从药师的角度是否有一些建议可以提供给患者，以帮助其合理用药？
陈文瑛主任：慢性疾病，常见主要包括有几大类，一个是高血压，一个是高血糖，还有一个是高血脂，对于高血压以及高血糖，在疫情期间建议的是，尽量可在家里自己做相应检测，比如高血压，即可上午一次下午一次，去检测自己的血压的情况，高血糖可在早上起来时，空腹时测量一次血糖情况，通过这样去检测，看到底使用的降压药物，或是降血糖的药物的疗效，到底能不能确定。
对于高血脂的患者，即便来医院进行复查血脂的情况，一般建议在三个月以上才复查一次，所以目前疫情对他们的影响不是特别大，但有一点需要关注的是，在使用这些药物时，要了解药物所导致的不良反应，监测也是需要关注的，平常最重要的是看下会不会出现，比如在用的降糖药物，会不会出现低血糖的发生，在使用降脂药物时，会不会导致肝功能的损伤？肝功能损伤会出现乏力、无精打采的情况，如果一旦发生情况，这时建议怎么办？可以上互联网医院，跟药师或是医生问诊，看是不是能排除药物所导致的不良反应。
五、在疫情期间，医院药师，第三方平台药师，基层药店药师等都发挥着作用，您作为行业大咖，请您为广大药师做指导建议，使其在各自岗位上，能更科学地彼此配合，共同抗疫，共同为患者的居家合理用药做保障。
陈文瑛主任：我们的药师目前共同来防御疫情，主要包括三个，一是在医院里的药师，第二个是在第三方平台，也就是互联网医院上面，第三方平台上的药师，还有一个在基层药店的药师。
对于医院的药师，因为直接跟患者面对面的接触，所以在做其他服务之前，一定要做好自我的防护，自我防护包括戴口罩穿工作服，还有工作鞋，建议给他固定的工作鞋上班用，下班就不要穿鞋回家，这样子的方式，在有条件的情况下可以戴帽子，这是医院药师的自我防护，在医院药师里，需要对在诊疗方案中已经提到的药物，确保这些药物能及时供应给住院的患者，还有GCP是临床试验用药物这一块，因为最近文件下来，告诉我们临床试验用药物，一定要谨慎的去开展，还有对医院非常重要的是，希望大家能积极的参与到临床药学的工作，对于放在的隔离病区或在发药门诊，或其他地方的患者，可积极的投入到临床药学的药学监护，或其他的药学服务工作里面来，这是医院药师，对于第三方平台的药师，最重要把处方审核好，因为处方来到平台后，要对处方进行审核，这时对药师的要求也是比较高的，对处方审核后，这是其中第一个。
另外是对药品的目录，在第三方平台上一定要注意，不是所有的药物，都可以通过处方流转的方式，来给患者去调配，一般来说针剂不推荐放在互联网医院上，进行处方的流传，第二个很重要是麻经药物，不推荐放在互联网上进行配送，还有抗菌药物里的特殊使用级别的抗菌药物，也不推荐放上去进行配送的，同时在药品配送过程中，一定要注意储存的条件，尤其是一些冷链的药物，一定要注意，从实体药店到患者家里时，冷链一定要确保符合标准的配送，对于基层药店的药师，因为基层药店的药师，他同样对患者有直接的接触，所以需要做好自我的隔离，包括戴口罩、工作服还有工作鞋，一定要区分开来，另外还有点很重要的是发药交待，因为有些患者，他可能希望去基层药店直接拿药，所以对于这些患者，药师的发药交待也是非常的需要注意的。
六、慢性肝病有哪些？
陈文瑛主任：慢性肝病指的是由不同的病因所导致的肝细胞的损伤，一般持续的时间是大于6个月，它的情况是呈波动性，或是持续进行性的情况，如果不进行适当的治疗，有可能会导致肝纤维化、肝硬化，到最后肝癌的发生。而慢性肝病，一般它包括有病毒性的肝炎，自身免疫性的肝炎，非酒精性的脂肪肝、酒精性的肝病，还有药物性的肝损伤等，即便它们各自病因不太一样，但它们的症状有可能，表现出来都是非常相似，包括有乏力，包括有无精打采，还有皮肤变成浅黄色，眼白出现浑浊的情况。另外还有头晕、头痛、腹部的疼痛，以及对油性食物有厌恶，叫做厌油的状态，其中慢性肝炎包括乙肝、丙肝，是需要长期治疗的。
七、慢性乙肝常用的药物有哪些？使用这些药物时需要注意些什么？
陈文瑛主任：慢性乙肝病毒性的持续复制，是慢性乙肝病情发展的，一个非常重要的原因，所以目前慢性乙肝是以抗病毒为主，而抗病毒的药物主要是分为两大类，一类是干扰素，另外一类是核苷酸类的药物。
对于干扰素，它有直接抗病毒，以及免疫调节的双重功能，可以提高乙肝病毒E抗原，以及表面抗原的转阴率，停药后复发率是比较低，远程的效果比较好，疗程是相对固定，但它的副作用比较突出，主要包括有几大方面：首先它是需要注射的给药，所以肝功能失代偿的，以及肝肾衰竭的患者是禁用的。第二个在治疗的初期时，最常见到的是流感样的症状，如有发热、寒颤、头痛，还有浑身肌肉酸疼的情况，服用镇痛药物，也可以起到减轻症状的作用。第三个在开始治疗1-3个月的这段期间，外周血中性粒细胞，以及血小板会相应的减少，在中性粒细胞，它的计数小于等于0.5×10的9次方，血小板小于50×10的9次方时，这时应考虑停药。第四个是精神异常，所以在使用干扰素之前，可能要对患者的精神状态给予评估，如果原来有病史，或有血缘关系的其他亲戚有这样的病史，这时需要考虑要否使用干扰素。另外使用干扰素时，可诱发自身的免疫性的疾病，如皮疹、糖尿病、关节炎，还有红斑狼疮等，上面讲的是，在使用干扰素时需要注意的情况，接下来看核苷酸类药物，核苷酸类药物跟干扰素相比，它是可以口服的，所以它的使用上面，大部分的患者能够耐受的。
另外它使用时，只需要每天一次一片的去使用药物，在这里可能建议一下，为了提高依从性，建议在每天晚上睡觉前服用药物，可能他的依从性更高点，另外它对抗病毒的作用是比较快的，同时相对来说不良反应会比较少，虽然说它的不良反应相对少一点，但在使用时需要看它的不良反应，主要是关注肾功损伤这方面，在原则上，使用核苷酸这一类药物时也需要注意，因为他服用的疗程是比较长的，所以也有可能导致耐药的发生，但如果患者擅自停药，会使得病情的加重，甚至停药的复发率会相应的提高。
八、肝脏的功能包括哪些？
陈文瑛主任：肝脏是人体非常重要的器官，它主要在我们右上腹部，被我们的肋骨所保护着，它的作用主要包括有几大方面：首先它可以使到胆汁的合成以及分泌，而胆汁可以使到脂肪的吸收，如果我们的肝脏受到损伤时，人体可能觉得有点叫做厌油，不愿意吃油腻的食物，或有食欲的下降。
第二个是可以合成球蛋白以及白蛋白，当肝脏受到损伤时，我们的球蛋白减少，人体的免疫功能会下降，而白蛋白减少，又可能导致肝腹水的发生。
第三个是可以合成糖原，当的食物里有葡萄糖时，进到肝脏它可合成糖原，在人体需要使用这些葡萄糖时，它又会从糖原转成葡萄糖，有利于人体的使用。
第四个是凝血的功能，凝血功能我们知道，大部分的凝血因子，都是由的肝脏所合成，而其中维生素K也是由肝脏合成的，所以当肝功能损伤时，人体的凝血功能会受到影响。
最后一个就是解毒的功能，当人体的药物或毒物，都会经过肝脏被代谢，然后再被排泄出去。
九、常见护肝药物有哪些？
陈文瑛主任：常见的护肝药物主要包括有几大类，首先是解毒类的药物，这一类药物，它主要有抗氧化的作用，能清除我们的氧自由基，所以这一类的药物使用范围较广，它的代表性的药物包括，有还原型谷胱甘肽，有葡醛内酯。
第二大类是有抗炎的作用，这一类药物有一定的降酶作用，这类药物主要代表药物是甘草酸制剂，而甘草酸制剂，它从甘草根里把药物提取出来，一般包括有18α以及18β两种异构体，其中α体的抗炎，它是比β型要强，而盐皮质激素类作用又弱于β型，所以α型的异构体，它的疗效是更好的，它的不良反应比β型要更少，这一类的药物它有几代：首先第一代是甘草甜素，现在已经较少去使用，第二代是β体的甘草酸的氨盐，第三代是α跟β体把它混合起来，叫做甘草酸二氨的作为代表，第四代是纯α体的制剂，是异甘草酸镁，而这一类药物的副作用需要留意，主要常见表现是盐皮质激素的反应，是水钠储留或低钾的发生，所以如果患者有严重的低钾血症，或充血性的心力衰竭，还有肾功能损伤时，不推荐他进行使用的。
第三类的护肝药物，主要是修复肝细胞膜的药物，这一类药物用了之后，它可以与肝细胞膜结合起来，从而可增加膜的完整性，它的稳定性，还有它的波动性，会使到之前受损的肝细胞以及酶，能起到很好的恢复的作用，这一类代表性的药物，主要包括有多烯磷脂酰胆碱。
第四类的药物，主要起到很好降酶作用的药物，这一类的药物的代表是水飞蓟素，水飞蓟素这一类药物，这一类药物由植物水飞蓟里提取出来，一开始时提取出来的是黄酮类的化合物，是水飞蓟素，但发现它的主要成分是水飞蓟宾，所以又把水飞蓟宾提取出来，但在提取出水飞蓟宾时，发现这药物溶解度是较低的，后来就制备出西利宾胺，所以这一类的水飞蓟素药物，西利宾胺的疗效是最好，另外降酶的作用的药物，还有联苯双酯，也可以起到很好的降酶作用。
最后一类的护肝药物，是所谓利胆类的药物，这一类的药物，它可促进胆汁酸的转运，可以降低胆汁淤积的情况，主要可起到退黄的作用，代表性的药物包括有熊去氧胆酸，还有腺苷蛋氨酸这类药物。
十、慢性肝病患者在服用护肝药物时是否存在一些用药的常见误区？慢性肝病的居家用药期间，系统的、规范的用药原则是什么？
陈文瑛主任：慢性肝病，现在使用护肝药物的误区，包括有几个方面，首先对于我们来说，并不是所有慢性肝病的患者，都需要用上护肝的药物，因为肝脏，是非常主要的解毒排毒的器官，当使用的药物越多，对肝脏的负荷是越大，所以并不是所有的肝病患者，都需要使用护肝药物，后面会讲具体哪些才需要使用。
第二个，不同的护肝药物，它的作用的机制是不一样，有些可以降酶，有些可以退黄，它的作用机制不一样，所以不是所有的护肝药物，都适合于所有的慢性肝炎患者，另外如果一定要用上护肝药物，建议尽量少去使用，能用一种不要用两种，能用两种就不要用三种，从而降低对肝脏的负荷。
在误区里可能还需要注意的是，它的使用用药的原则，对于这些患者，使用护肝药物的用药原则，主要是包括什么？可用一句话去概括，不同疾病患者，使用的护肝药物各有不一样，首先来看，第一个是病毒性的肝炎，对于病毒性的肝炎，抗病毒才是它的关键，护肝的药物，仅仅只是综合治疗中的一部分，并不能代替我们的抗病毒药物，在使用护肝药物时需要注意，首先在患者第一次出现转氨酶升高时，这时可能不一定需要使用护肝药物，因为在第一次转氨酶升高时，医生还要对患者进行评估，到底这时要不要使用抗病毒药物，所以一开始，当转氨酶有轻度的升高时，不建议去使用，需要观察1-3个月，才决定要不要使用护肝的药物。第二个是对于暂时不需要，抗病毒治疗的乙肝的患者，建议3-6个月要复查肝功能，根据肝功能再去确定，要不要使用的抗炎保肝的治疗，在患者一旦确实是出现转氨酶，或是胆红素有明显升高的情况，这时需要使用护肝的药物，护肝药物可选用抗炎的，比如甘草酸剂，还有细胞膜保护剂这一类。
第四个刚才讲过，不宜多种的护肝药物一起使用，刚才讲的是病毒性的肝炎，第二个是脂肪肝或是酒精肝，脂肪肝或酒精肝，因为它们里面的脂肪堆积，或是酒精摄入过多，这时需要注意的不是使用护肝的药物，而是对患者的饮食方式做好调整，让患者可以以一个低脂肪的饮食，或戒烟、戒酒等适当的活动，这种情况来改善相应的疾病，而不是这么快使用到护肝药物，确定需要使用护肝药物可用什么？对于疾病的患者可选用，保护的细胞膜的这类护肝的药物。
还有一种也是药师最为关注的一种，就是药物性的肝炎，对于药物性的肝炎，因为药物所导致的肝损伤，所以最好的办法是把药物停下来，哪些药物比如患者用十几种药物，到底哪个药物，才是使到他出现药物性肝炎的药物，大家可以上两个网站上查阅，首先美国的LiverTox，如果是中国还有一个HepaTox，这两个网站上可直接查阅，到底哪些药物有可能导致药物性的肝损伤，找出来就把药停掉，停了以后患者的症状还不能改善，这时要看到底是属于肝细胞损伤型，还是属于一种胆汁淤积型，这时可使用R值进行判断，R值指的是用ALT除以它正常值的高限，也就是ALT的超过正常值的倍数，再除以ALP超正常值的倍数，通过这样判断到底是肝细胞损伤型，还是胆汁淤积型。
如果是肝细胞损伤型，可以选择异甘草酸镁，还有甘草酸制剂，还有水飞蓟素这一类的药物，如果它是胆汁淤积型，是可以选择熊去氧胆酸，这一类可退黄的作用，如果是重症的病人，需要使用的是解毒剂，前面介绍了这种解毒剂有抗氧化的作用，可清除氧自由基，是还原型谷胱甘肽这类的药物。
十一、若漏服了药物应该怎么办？一两次会不会有什么影响？如何补救？
陈文瑛主任：为什么我们要持续的去服用药物，因为药物在体内多次服用，它的浓度才会逐渐升高，升高到一定时，可达到稳定状态，稳定的状态时，是治疗最好的血药浓度保证的状态，如果一旦漏服1-2次，对整体的血药浓度影响不是很大，对整体的疗效影响不是很大，尤其是慢性疾病的患者，但我一旦漏服会怎么样去处理？
首先你要看，先知道他的给药的间隔，我这次给药跟下一次给药，中间的间隔时间多长，如果发现我漏服，漏服的这个时候，是在给药间隔已经超过一半时间，如给药间隔是8小时，每8小时服用一次，如果我漏服时，发现已经超过4个小时，就距离应服用的时间超过4个小时，这时建议等到下一次，应服药的时间再去服用，如果发现漏服时，没有超过给药间隔的一半，就刚才说的没有超过4个小时时，我现在就赶紧再服用一次，但下一次服药的时间，就是在这次服药时间，往后延续给药间隔，往后延续8个小时，这样子的情况就比较好。
