中山大学附属第一医院风湿免疫科杨岫岩(专家预约)教授为大家详细讲解“认识痛风的特征：不要错误诊断，避免走弯路”。

以下为视频讲解的主要内容：

最近这十几年来痛风的发生率高了，大家对痛风警惕性也高了。所以一见到关节痛就想到痛风，就想到要查血尿酸。

血尿酸高就说痛风，这是对痛风的一知半解。加上痛风两个字容易产生字面上的误导，常常导致痛风的诊断上发生低级错误。实际上痛风只有痛没有风，因为风是漂浮不定、游走性的，来无影去无踪。而痛风的肿痛不是游走性的疼痛，而是相对固定的。所以我们不要把一些游走性的变换位置来无影去无踪的、游走性的一些关节痛它误认为是痛风。我们需要对痛风有清晰的认识。

痛风实际上是血液里面尿酸增高了，尿酸盐结晶沉积在关节腔刺激关节滑膜，导致了关节炎。而不要从字面上理解痛风。

由于痛风是尿酸盐沉积在关节腔导致关节炎，所以早期痛风的发作通常是在远端脚趾上的，一两个关节的关节肿痛，而不是多关节痛，更不是游走性关节痛。如果痛风没有获得有效的控制，导致局部的反复发作以后就会形成痛风石，导致慢性痛风。它不会像风一样来无影去无踪，痛风是固定的，关节就一直有痛风石沉积在那个地方，痛风的急性发作就是这样红肿热痛。等到红肿热痛急性期过去了，就一点痕迹都没有，可以完全好。这个是慢性痛风。白色这个已经有痛风石的沉积了，即使是急性期过去了，还有一点小的白色的东西鼓起来，这就是痛风石。

这个时候你如果是把血尿酸目标值降到300以下，过几年痛风石就会慢慢溶解掉。

这是晚期的痛风石这么大，这些都是痛风石沉积在这个地方，形成这么大的痛风石。

所以痛风不是风，不只是老百姓对痛风的了解有误区，有很多医生对痛风的认识也存在先天不足。

目前各个学科的医生和全科医生大多数在当年住院医生阶段的时候，没有接触过风湿免疫科的轮训，因为风湿免疫科是最近这几年才比较成熟的学科。以前很多医院都没有这个学科，导致大家对痛风的认识先天不足，只知道痛风的病人血尿酸增高，知道痛风的病人关节痛，而不懂得关节痛的鉴别诊断。所以有很多医生一见到关节痛就查尿酸，检验单一出来看到尿酸高了就诊断痛风。

所以我们要强调的是关节痛加血尿酸增高不一定是痛风，关节痛加血尿酸不是痛风。

这里又诱发了两个问题：血尿酸增高了又有关节痛，为什么还不是痛风？如果不是痛风，那什么样的关节痛才会是痛风？

我们前面讲过，高尿酸血症在成年男性非常常见，关节痛也是很常见的病症。关节痛的原因很多，所以把关节痛的病人常常会跟血尿酸增高，概率性的重叠在同一个病人身上，不能够将关节痛和血尿酸增高这种概率性的重叠诊断为痛风。

我们下面看看这个骨关节炎的病人这关节不直了，这样子的方向有点O型腿，这个关节因为长期的对位不正所以导致了关节的磨损，中老年人骨关节炎很常见，特别是负重的关节，像膝关节。而中老年人血尿酸通常也会增高，所以我们不能够把关节痛和血尿酸这种概率性的重叠把它说成是痛风。

反应性关节炎。这个是36岁的男性，膝关节出现反应性关节炎，肿的这么厉害。因为滑膜里面滑膜炎导致关节液里面大量的关节里面积水，30多岁的男性常常也会发生血尿酸增高。我们不能够将概率性的重叠说他是痛风。类风湿关节炎主要是在手上的关节疼痛，是中老年人常见的关节炎，而中老年人也是高尿酸血症的好发人群。所以我们不能够把这些概率性的重叠诊断为痛风。

那什么样的关节炎才是痛风？

痛风的形成有两个条件，一个是有尿酸盐结晶，沉积在关节腔或关节的周围。第二个是关节的肿痛，因为尿酸盐结晶刺激引起的。如果是尿酸盐结晶沉积在那个地方没有刺激到滑膜，引起关节炎也不算痛风，它必须是关节肿痛。

是尿酸盐结晶沉积在那里刺激引起的才是痛风，医学界通常将关节液里面找到尿酸盐结晶作为诊断痛风的金标准。随着医学技术的进步，双螺旋ct和超声检查都可以显示关节腔里面有没有尿酸盐结晶。临床上又发现了一些新的问题，关节腔里面有尿酸盐结晶确实是痛风。

为什么有些病人血尿酸保持在目标值很长了，关节痛还是反复发作，出现反复的关节肿痛。这是不是合并了其他的关节炎，合并了痛风？

实际上受过损伤的关节更容易发生尿酸盐结晶。所以骨性关节炎的病人、类风湿关节炎的病人，关节腔里面发生尿酸盐结晶，同时沉积的现象实际上也是不少见的，所以我们要来看看什么样的关节痛才是痛风？

痛风的发病基础是血尿酸增高，尿酸盐结晶沉积在关节腔，刺激关节滑膜导致炎症。所以痛风的形成分为四个阶段：

第一个阶段是血尿酸增高了，但是增高的血尿酸并没有沉积到关节腔里面去，只是出现高尿酸血症。

第二种阶段是有尿酸盐结晶沉积在关节腔里面，但还没有发生疼痛。

第三种阶段就是发生了疼痛，出现间歇发作的急性痛风性关节炎了，这个才是真正的痛风。

第四种阶段就是有尿酸盐痛风石，沉积在那个地方形成的痛风石是慢性痛风，而不是血尿酸增高就会发生痛风。

实际上这里有一个调查的表，血尿酸在420以下是男性的正常值，只有1‰的人会发生痛风，所以有1‰的概率是血尿酸没有超标也可以产生痛风。

血尿酸的值在420，或者刚刚超标一点，到540以下，大概只有不到1%的人发生痛风。

如果血尿酸的值到了540，超过了540以上，大概不到10%的人会发生痛风。当然血尿酸水平越高，在600到700多，痛风的发生率肯定就会超过10%，有10%-20%的几率。

最初的一次或几次的发作

痛风的最初发作通常是在脚趾，脚拇指的根部，脚拇指的根部关节，医学上叫做第一跖趾关节。只有很少数人会在踝关节或其他的跖趾关节发生，更少在手部和膝关节的发生。初次发生痛风性关节炎绝大多数是单关节，很少数两三个关节，更不会发生全身的疼痛。所以你全身的疼痛根本不是痛风的问题。

初次痛风发作通常是激烈的关节肿痛导致行走困难，而且是常常突然的发作。

比如昨天晚上睡觉前关节还好，还走路，第二天早上起来下不了地，走路都困难。一夜之间疼痛达到高峰，这就是痛风发作的特点。所以并不是有关节痛，血尿酸增高我们就考虑痛风，痛风是有发作规律的。所以痛风急性发作的疼痛像怪物撕咬一样，像火烫一样很痛的疼痛才是痛风的特点。

为什么痛风的发作常常在脚拇指关节（第一跖趾关节）出现痛风呢？

因为血液里面的血尿酸超过饱和值以后就会析出结晶，而脚趾距离心脏最远，脚趾端的温度也是比较低，血流比较慢，所以尿酸盐结晶容易沉积在这些部位。另一方面，行走的时候每迈出一步，脚拇指的关节（第一跖趾关节）作用力最大，摩擦最明显，所以沉积在关节里面的尿酸盐结晶对滑膜的刺激也是最强的。

所以这是为什么痛风的第一次的急性发作通常发生在脚拇指的关节（第一跖趾关节），慢性痛风的特征就是见到痛风石就属于慢性痛风，急性痛风和慢性痛风的区别就是见到了痛风石就属于慢性痛风。慢性痛风不只是长在关节，痛风石可以长在耳廓或者是皮下，通常是多个部位受累，常常是慢性的疼痛，也可以有急性的发作。

我们下面看看这些痛风石沉积的部位，像脚趾、手指，这都是痛风石的沉积部位。这些都是痛风石，手指还有肘关节这个地方，很多人都会体会到冬天的时候摸一摸肘关节这个地方比较冷，而且肘关节这个地方，皮肤皮下比较疏松，尿酸盐结晶很容易就沉积在这个地方，还有耳廓，很多人都有体会，冬天的时候耳朵是冷的，耳朵这个地方血流比较慢温度比较低，所以尿酸盐结晶也是比较容易沉积在耳廓、肘关节这个地方。

手指、脚趾痛风石沉积在关节腔以后对关节形成侵蚀，这个地方是痛风石把骨头给侵蚀了，把骨头地方给侵蚀，这个地方也是痛风石把骨头给腐蚀掉了。所以痛风石沉积在关节腔里面是会把关节给腐蚀掉的。像这些表面，刚才X光看到表面我们看到了红里透白的现象，白的是痛风石，如果是把它弄破了，挤出来像牙膏一样的东西，是痛风石。

脚拇指的急性红肿热痛，这种痛的激烈程度是难以忍受的。所以这种情况多数是急性痛风，而踝关节就跟膝关节、手部的关节肿痛，多半不是痛风，其他的关节更容易出现，而脚拇指是痛风。特别容易发现。

反而其他的关节炎、发生在脚拇指的关节炎不常见。而腰痛、颈痛、肩痛、髋关节痛通常不是痛风，如果没有红肿，又没有见到痛风石的关节痛，通常我们不考虑痛风。见到的痛风石，通常可以考虑它是慢性疼痛。

主讲专家：杨岫岩

中山大学附属第一医院风湿免疫科主任医师、教授、博导，历任风湿免疫科主任、大内科副主任，是中山大学附属第一医院风湿免疫科创始人。

有扎实的循证医学基础、内科学基础和丰富的风湿免疫病诊治经验，是我国循证风湿病学的倡导者。

对经典的风湿免疫性疾病，如：红斑狼疮、各种血管炎、皮肌炎、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、银屑病关节炎、痛风等，强调以循证医学为基础的个体化治疗原则，力求最合理、最恰当的治疗方法。对疑难风湿免疫病和各种难以诊断的炎症性疾病，包括非感染非肿瘤性炎症、长期不明原因发热、IgG4相关疾病，以及医学界尚未认识的“无名氏疾病”，有丰富的诊治经验。

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