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侯金林

教授 主任医师

南方医科大学南方医院 感染内科

在传染病学和肝病学领域有很高的学术...

肝炎是肝脏炎症的统称。通常是指由多种致病因素--如病毒、细菌、寄生虫、化学毒物、药物、酒精、自身免疫因素等使肝脏细胞受到破坏,肝脏的功能受到损害,引起身体一系列不适症状,以及肝功能指标的异常。为了让广大网友更加了解肝炎的危害及防治,家庭医生在线特别邀请了南方医科大学南方医院感染内科主任侯金林教授与大家分享在国际上肝炎防治的前沿信息。


南方医科大学南方医院感染内科主任侯金林教授

家庭医生在线:在全球肝炎峰会上有哪些最新成果与前沿信息,您能简单介绍一下吗?

侯金林教授:指的是最近在加拿大有全球肝炎峰会。因为在会议上有很多最新的一些成果,特别是在会议上,涉及到很多公共卫生,比方现在世界卫生组织提出来,消除病毒性肝炎

在会议上消除肝炎是非常重要的主题。那是各个国家和政府要采取哪些行动,然后去落实和执行,消除病毒性肝炎的措施,这是一个主题。

第二个这次会议上,有很多新的药物研发,特别是乙型肝炎。现在针对乙型肝炎病毒的,不同的靶点,有很多正在研究的新药。包括针对乙肝病毒的受体,病毒进入肝细胞,把受体阻断可以抗病毒,然后再诊断乙肝病毒的核心抗原,把核心抗原的合成阻断,同时它还影响病毒的cccDNA可以抑制病毒。这个领域里边大概有五家制药企业,它的新的化合物,抗病的作用非常强,大概治疗28天可以把病毒的定量下降差不多3个log,那是非常强的。如果他治疗半年、治疗一年,它病毒下降的幅度又非常大,同时又影响表面抗原,它合成和减少表面抗原,可能会作为治愈乙肝新的药物。在治疗第三类药物,还有很多免疫制剂,它可以调节增强免疫清除病毒,还有是干扰RNA的抗乙肝病毒的新药。所以估计未来5到10年,还有新的抗乙肝病毒的药物上市。因为现在治疗乙肝的药物两大类,一类是口服的核苷类药物,另外一类是打针的普通干扰素和长效干扰素。它总体的治疗使得表面可以转阴,达到功能性治愈的,这种病人是很少的。经过长期治疗,大概只有不到5%,或者说只有5%左右。所以这一部分是非常重要的。

还有一部分是有关丙肝治愈有很多药物。现在论是临床研究,还是它的临床实践当中,积累的所谓叫Real Life的数据库,显示丙肝经过8到12周全口服药物,几乎97%到100%的病人,可以清除病毒。当然是丙肝它清除病毒以后,也要继续去随访和管理,这部分清除病毒的病人,因为原来肝脏里有疤痕有肝硬化,它清除病毒以后还有发生肝脏肿瘤、肝硬化失代偿的可能性。所以把这些病人要管理。

我们在大会上,我代表我们的课题组也报告了我们的研究结果。这个研究是全世界,有199家医疗中心参与,中国是有50家医院。全世界大概从2006年开始总共入选了12500个病人,然后病人非常多,这些病人进行定期的随访。到我们报告的时候,大部分病人差不多已经有8年-10年治疗了,治疗以后最近我们也把病人,又延长治疗五年,这样大部分病人会到,差不多13年-15年的抗病毒治疗。结果就非常清晰地说明了长期抗病的治疗是非常安全的,疗效、安全性是非常好的,当然经过抗病毒治疗以后,它减少了肝脏肿瘤的发生。但是实际上,还是每年有1%左右的人,会发生肝脏肿瘤,所以病人的长期管理,是非常重要的。

这是在加拿大召开的,全球肝炎峰会上的一些主要的信息。

家庭医生在线:世界肝炎日有怎样的意义?

侯金林教授:7月28日作为世界肝炎日,是非常重要的。因为中国是肝病的大国,各种类型的肝炎的病人,大概有1.13亿是中国。其中乙肝有8600万,然后丙肝有1000万,甲肝和戊肝这种是肝炎相对比较少。甲肝差不多每年中国报道,国家疾病控制中心的有2万人,戊肝差不多有29万人。这样加起来是非常庞大的数据,我们还没有说脂肪肝,脂肪肝也中国人口的基数大,脂肪肝、肥胖、糖尿病叠加的人数也很多,差不多有一亿多。肝炎发病率高,肝炎它相对来说是个沉默的疾病,没有非常明显的症状。所以它很多东西是,静悄悄当中进展。人对它的认知度低,治疗率、诊断率都很低。所以世界肝炎日是非常重要的,要做很多的事情,无论是从政府层面,非政府组织,还有学术机构,还有医生,还有各级的医疗单位,都应该做一些宣传。然后使人对疾病的认识提高,这样使得它有效的科学的管理,肝炎的病人。

家庭医生在线:乙肝母婴零传播工程(“小贝壳”项目)三年来有哪些成果?

侯金林教授:乙肝母婴零传播,是2005年7月28日世界肝炎日在北京启动的。正好世界肝炎日,在北京人民大会堂,有世界肝炎日的活动,是中国肝炎防治基金会组织的。在会议上,我们宣布启动项目。项目启动以后,到现在为止,已经有118家医院来参与活动。因为它的母婴传播零工程,使得我们用现有的有关母婴传播阻断标准化的管理流程去管理病人,去跨专业的培训,包括比如感染科、肝病科,还有妇产科的医生。然后利用手机APP去管理,APP包括医生端和病人端去管理。到现在为止,有118家医院,总共差不多有1500多名医生,医务人员去参与使用APP。里面注册的乙肝阳性的妈妈,差不多到现在为止有19000多。

我们分析第一期的10家医院,我们发现母婴传播的发生率,经过规范和系统标准化的。发生率非常低,一千个病人只有八个人阻断失败,是差不多是0.88%,远远低于过去的。觉得这一类人群,应该大概5~10%。即使使用了乙肝疫苗,和乙肝免疫球蛋白,它也会阻断失败,我们过去也有数据。所以这是乙肝母婴零传播的项目,大概的情况。

家庭医生在线:目前信息技术是如何结合运用在乙肝的母婴阻断上的?

侯金林教授:实际上刚才我已经提到了,乙肝母婴零传播工程,它最重要的是借助了移动医疗的手段,建立了不同专业的医生。然后不同医院,比方综合医院,传染病医院,还有妇婴医院,然后一起来,借这么个平台,去管理病人。通过手机的APP,有医生端,然后有病人端,比方病人,他可以借助,移动医疗APP里边的,信息的数据库,注册以后了解什么是母婴传播,为什么会发生乙肝病病毒的母婴传播,来怎么去阻断它管理它,那是等于是信息化的平台。

我给你举两个例子,过去我们见到比方,乙肝阳性的妈妈她怀孕了,然后纠结到底要不要去做引产。因为她觉得乙肝是个遗传病,怀孕的妈妈她家里妈妈,原来她妈妈是阳性,就担心遗传给她小孩。但是她通过平台,通过医生的互动,了解乙肝阳性的妈妈,是完全可以出生健康的,正常的宝宝。信息是对于她是非常重要,信息的平台改变了她的命运,也改变了她小孩的小孩的命运。还有比方说,我遇到送过来看,两岁的双胞胎,然后他妈妈大三阳,他生出来两个小孩,到两岁的时候一检查发现,一个阳性一个阴性,有抗体保护。那我就很奇怪,问到底什么原因,原来小孩出生以后,有一个小孩发烧,发烧38度,这样家里的人和医护人员,当初都在纠结到底能不能打乙肝疫苗。因为乙肝疫苗出生12小时来把乙肝疫苗打完,而且越早越好。实际上他打得晚了,隔了几天再打,那他最后感染乙肝情况。这种在大城市比较少,在边远的地区,偏远的地区,我们去到西藏,去的青海那更多。有的出生以后几天,十几天以后再打乙肝疫苗。如果他有科学的认知,和管理母婴传播的知识,那就不会发生这种情况。

家庭医生在线:目前临床上如何评估患者是否合适停用NA治疗?

侯金林教授:长期使用核苷类药物的病人,怎么来去规范的管理和停药,这是现在医生之间讨论的热点。也是所有的指南里都会列出来,这是非常重要的一条。

这样必须要把病人分开来看。如果他是e抗原阳性的病人,一般大三阳病人e抗原阳性,一般病毒都很高,他专门经过抗病毒治疗,一般他要治疗到e抗原血清转换以后,至少连续的检查,有的指南一年以上巩固治疗,有的是至少三年,然后才可以把药停下来。如果e抗原阴性的病人,他一开始就e抗原阴性,它不是大三阳。那病人要治疗到他,表面开始转阴,或者就表面抗原很低,你可以一边观察,一边给他停药。第三种情况,如果病人是肝硬化,甚至失代偿性肝硬化,那他一旦开始抗病毒治疗以后,就不能把药物停掉,就要终身服药。或者将来有新研发出来的药物,把病毒彻底清除了。类似出现丙肝药物,那他就可以停药了。所以停药是非常谨慎,和要非常小心的问题。在临床上,我们现在见到有的病人,是从其他地方转来,有的病人是自己停药的,有的是非专科的医生,给他停药的,他出现了很严重的肝炎活动,甚至出现肝衰竭,有的病人救不过来了。

家庭医生在线:我国要消除乙肝还有哪些工作要做?

侯金林教授:那有明确的指标,世界卫生组织主要是有三点。第一点到2030年和2015年比较,新发的乙肝病人要下降90%以上。第二个要使得治疗的人群达到80%以上。现在全世界,中国乙肝治疗的人群只有百分之十几,如果把全世界统一的算可能是1%。所以提高到80%是非常不容易的数字。还有一个数字是要使得把乙肝相关的人群,死亡率下降67%。这是三个指标。中国的肝炎的防治规划,还有广东省的方式规划,并没有非常明确的数字目标。但是最新广东省有关,乙肝母婴零传播的项目的实施,正在讨论稿件里边,有明确的指标的计划,是有关母婴传播阻断。

家庭医生在线:为什么丙肝的诊断率和治疗率都非常低?有什么措施改变此现状?

侯金林教授:因为首先肝脏是个沉默的器官,它是静悄悄的,是个哑巴。丙肝是个沉默的疾病,它会静悄悄当中的发展。如果病人不检查他从来不知道,静悄悄当中甚至就有了肝硬化。再是丙肝的人群的知晓率很低,使得它的诊断率和治疗率都很低。比方诊断率只有10%,治疗率在中国只有7%。按照最新的数字,那治愈率是70%多。本来丙肝的新一代口服药物,它可以治愈率达到95%以上,那说明还有很多问题。还有是丙肝的药物,全口服药物在中国批准了,但是相对来说价格还是贵的。那就需要采取一些措施,去怎么来通过病人的支付,还有医疗保险,还有药物的降价,使得许多药物可及性更高,所以阳性的病人都能治得起。

家庭医生在线:丙肝疫苗研发的难点是什么?是否有最新的研发进展消息?

侯金林教授:现在肝炎里边乙肝有疫苗,乙肝疫苗可以预防丁肝,还有戊肝疫苗、甲肝疫苗。丙肝是没有疫苗的,主要是丙肝病毒两方面:一个是病毒变异非常快丙肝病毒,生产疫苗它变异太快了,他没办法有稳定的独标抗原性了。第二个是丙肝病毒,体外的做疫苗的动物模型,还是不完善,做疫苗。首先要做动物这些东西,那这样使得丙肝疫苗,是没有疫苗的。也有另外一种观点,觉得丙肝疫苗是不重要,因为现在有筛查,把丙肝的人筛查出来然后治愈,说明疫苗的研究价值,相对没有原来重要。

家庭医生在线:如何去预防丙肝?

侯金林教授:实际上丙肝的预防应该已经取得了革命性的进步。大概90年代初,我们做医生的时候,大概输血的病人十个人会有一个人感染丙型肝炎病毒。因为丙肝病毒刚发现那时候还没有供血筛查方案里边。这个人丙肝病毒阳性就不能献血了,它预防的措施里边,最重要的一条是筛查献血源,要改成自愿献血。而不是九十年代以前,有很多职业献血员,因为他们丙肝感染的,或者其他病原感染的风险度高。再是要避免一些高危因素,丙肝有哪些高危因素,比方它输血,这是高危因素。现在输血安全了很多了,但是还有很小风险。再是他纹身、吸毒,拔牙如果是东西不清洁。牙科不是标准的严格消毒,隔离管理的牙医的诊所,它容易感染丙性肝炎。还有比方,全国好多地方,爆发过不洁注射案例。比方有一年广东的河源紫金县,因为不洁注射污染了,使得大概有200多个病人,到医院检查,最后是感染丙型肝炎病毒了。

家庭医生在线:对于丙型肝炎要做哪些筛查?

侯金林教授:丙型肝炎的患者,实际上现在我们也倡导是筛查。因为筛查是要成本的,在一般的人群当中,如果筛查还有困难,要对有高危因素的人去筛查。比方在90年代,89年到95年输过血,然后有纹身、吸毒史、有拔牙,做手术的这些人,然后去筛查。还有医院里,凡是做侵入性操作,包括做手术这些,都应该去筛查他有没有丙肝。这样就减少,它的进一步的传播和扩散。

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