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宋旭东

主任医师

南方医科大学珠江医院 心血管内科

主要从事心脏电生理介入治疗、冠心病介...

家庭医生在线各位网友大家好!今天我们很荣幸请到南方医科大学珠江医院心血管内科主任医师宋旭东教授为我们解答房颤疾病相关问题。宋教授,你好!

宋旭东教授:主持人好各位网友大家好

家庭医生在线:房颤在我国的发病情况跟广东省的发病情况如何?

宋旭东教授:我们国家对房颤的调查大概在十年前,也就是09年我们就有全国的随访调查,当然这是不完全的数据统计。目前来讲,我们全国整体人群的房颤发病率大概占到接近1%,也就是说如果我们以目前的人口13亿人口算,估算我们全国(房颤)人口会超过1300万,这样庞大的房颤的人群是值得我们大家关注的。

家庭医生在线:今天是全国房颤日,强生医疗支持的关注房颤,及时就诊的患者教育活动对提高广大患者对房颤的认知跟预防有什么意义?

宋旭东教授:房颤是非常庞大的患病人口,但是不像其他的心脏病。比如说高血压、冠心病在一般的老百姓当中的知晓率或者认知度是非常高的。但是对于房颤来讲,它虽然是很庞大的患病人群,但是在我们普通的老百姓当中对于房颤缺乏整体的一个概念。其实不仅是对于老百姓来讲,甚至在我们一些基层的,甚至我们临床的心脏科医生对于房颤的治疗、规范化的治疗仍然是存在一定的欠缺和认识。

所以我觉得对于房颤的认知普及,不仅要从我们基层老百姓做起,甚至要从我们基层医院医生也要做,所以整个房颤知识的普及是任重而道远的工作。我们现在也在做这样的一些工作,包括和社区医院的医生在进行不断的互动,还有包括我们到基层县、乡、区等等这些医院进行宣教,其实主要的目的就在于把房颤的知识普及到老百姓,包括我们基层医院,希望这么庞大的房颤人群得到一些规范有效长期的治疗。

家庭医生在线:房颤疾病对人体有什么危害?

宋旭东教授:房颤其实它的危害就像我们其他一些心血管疾病一样,它的症状也许很轻微。但是它的危害往往是严重,甚至是致命的。比如像房颤,我们一般的医生,或者是一般的病人,他的体会可能非也就是有些心悸、心慌、不舒服,甚至有些胸闷这些轻微的一些症状。但是对于我们专业的心血管医生,我们就知道其实房颤最大的危害在于几个方面。一方面除了症状之外,它是持久地、持续地、不断地损害我们心脏的。

房颤是心脏的节律完全被打乱,是一个完全混乱的心脏节律。对于心脏来讲,心脏像机器一样,它的工作是需要稳定的、持续的、以固定的速率进行工作,但是如果房颤是呈现一种完全混乱的状态,心脏机器工作必然会造成效率会大大降低,整个节奏被打乱,所以对于心脏这部机器来讲是长久的损害,主要体现在心脏会持续的增大,心功能出现缓慢的,持续地下降。

另一方面对心脏本身来讲,因为房颤导致心房呈现持续的、微微的颤动,它不是收缩的。因此会造成心脏的血液流到心房这个地方的时候,可能会在一些地方出现缓慢的流动,甚至是停滞,比如心房有一个特殊的结构,叫做心耳,心耳是在我们心脏像个耳朵一样的地方。在人类进化当中心耳是退化的结构,就类似于像我们大家所熟知的阑尾,阑尾实际上是我们胃肠道退化形成的结构,心耳也是这样,在退化当中在心脏形成一个小的盲腔,正常人心房有收缩,血液有流动。

但对于房颤病人来讲,血流到盲腔当中,血液可能会停滞在心耳处,进而形成血栓。血栓一旦要脱落,如果掉到脑袋里面就会形成急性卒中,这种栓塞性的血块会非常大,它往往堵住的都是大血管。另外它像一个从山上,崩裂的石头一样是呈散片状的栓塞,是一个大面积多发的栓塞,所以这样的卒中往往会致命,即使是退一步讲不致命,它造成的危害也是非常严重的,而且是不可预知的,这是卒中方面。

所以对于房颤它的危害不仅仅是症状,而在于它潜在的对于心脏功能以及脑卒中的危害,所以今年我们中国房颤日的主题也是两方面,一个叫关注房颤预防卒中,房颤是我们心脏的房颤,卒中是我们脑卒中,所以我们的心和脑它们之间的关系是密切相关的,我们要知道其实房颤最大的危害不仅仅是心脏还有脑袋。

家庭医生在线:房颤的病人会有什么样的表现?

宋旭东教授:有一些比较敏感的病人只要一发生房颤就很敏感、很清晰的知道自己发生了房颤,他会觉得心慌、心悸,不舒服,但是也有无症状型的房颤病人,这些病人潜在有房颤,但是他没有临床的症状,如心慌、心悸,它并不明显,病人不知道,这些病人其实反而危害还更大。如果要是你知道这样的房颤,有心慌,有症状,你知道及时到医院去就诊,他的意愿也会更强烈。

但是往往一些无症状性的房颤病人,他即使知道自己有房颤,因为他没有意识到房颤的危害,这样他就诊或者治疗的意愿不够强烈反而会耽误房颤治疗,但是往往我们还有相当多的一部分病人它是无症状,所以房颤最关键是他的判断。

我建议如果要是怀疑有房颤相关的方面的问题的人,还是要接受医院专业的、尤其是心电图的诊断,有了心电图的诊断之后要到专业的、正规的医院,或者是专业的医生及时就诊,听从专业医生的正规建议。

家庭医生在线:普通人怎么去预防房颤?

宋旭东教授:其实我们首先要知道房颤的起因其实有很多种原因,首先房颤和年龄是相关的,比如说随着年龄增大,尤其是80岁以上的老年人发生房颤的几率是超过10%以上,正常人在整个人群大概的发生为1%,所以房颤发生和年龄相关是第一个因素。年龄是我们没法去控制的,是不可改变的因素,还有一些可以改变的因素,比如饮食、饮酒、过度的疲劳失眠等等,这些生活方面的问题我们可以纠正。

还有一些比如说触发一些因素:像甲亢等等其他的一些疾病,这些虽然能够促进触发房颤的行程,但是我们也可以通过及时治疗。还有一些在以前常见的,现在很少发生的风湿性心脏病,风湿心脏病发生房颤的几率是非常高的,甚至高达30%到50%。

但是还好我们由于这些年卫生整个水平的这种提高,包括国家预防保健的投入的增加,如今风湿性心脏病的发生率越来越低,目前在临床来讲几乎是非常罕见了,这是好的方面,但是对于房颤的预防来讲,对于我们普通老百姓来讲,更多的还是要关注自身的一些生活习惯,尽量避免熬夜,避免一些刺激性的食品,比如酒精、浓咖啡、浓茶等等。

如果发生心慌的症状的时候,不要把这些早期的早搏或者心悸、心慌的症状,早期的房早、房速进一步推动变成房颤,所以生活方式的改善,更容易去避免房颤的发生。

家庭医生在线:哪些人群是属于高危人群?

宋旭东教授:目前房颤病人有个专门针对脑卒中的评分,叫CHA2DS2-VASc评分。对于房颤病人是否能够发生卒中进行评分。所谓CHA2DS2-VASc不是真正的英文单词,它是由几个英文单词的首写大字母组成,比如像病人的年龄是否合并有高血压,是否合并有其他的一些心脏性的疾病,包括是否合并卒中等等这些因素,然后这几个方面的问题加在一起形成这样的评分标准,评分从0分到9分,这个评分其实对于我们临床判断病人是否发生脑卒中有非常好的预测,比如病人只有高血压,他的评分是1分,那么他发生卒中的机会大概在1%。如果病人有很多因素,4到5分这样子,那么他的年发生卒中机率可能4~5%。

所以我们对于房颤病人发生这种风险是有专门的一些评分,当然评分因为非常专业,可能要到医院接受医生的判断,但是它的评分越高它罹患卒中几率也越高,尤其是房颤。我们主要关注除了房颤本身外,还包括心脏病本身,其实最关注的还是是否会发生卒中,这是他致命的风险。而且是非常难以预料的风险。

家庭医生在线:人们是有出现房颤的一些症状就应该是立即到医院去进行诊治吗?

宋旭东教授:对。如果病人只要是发现自己心跳不规律或者是有心慌、心悸的这些症状,我的建议还是及时到医院。大家对心脏的认识大概是高血压、冠心病,其实我们的心脏是非常精密的一个机器,如果要打个比喻,一台汽车它有发动机,我们人体它的发动机就是我们的心脏,心脏的工作是否正常取决于我们对于发动机的维护是不是好。

所以当你的心脏出现一些节律上的问题,不管是跳得快、跳得慢、或者跳得不规则,或者自己有类似于心慌、心悸的症状,就要及时就诊,因为可能有一些小的问题或者有早期潜在的一些问题,及时得到正规诊断方法,合理正常的治疗方案。

也许小问题不会成为问题,但是如果要是不处理小问题可能成为一些大问题,甚至是我刚才讲了房颤其实好多危险无症状,房颤一发生可能就要去急救,甚至致命了所以房颤我觉得无论如何只要你有心慌、心悸、不舒服就应该去看医生。为什么放这么多的医院不去看,对不对。

家庭医生在线:房颤有什么样的治疗方法?

宋旭东教授:房颤的治疗我们其实,应该是从这样几个方面来考虑。第一通过房颤的节律方面。节律我们又分为两种情况,一种要判断病人是否能够转为窦性心律,即是正常人的心脏节律。另外一方面,如果要是转不成窦性心律,我们还要考虑控制心脏的这种心率,就是心室率。

这两个从节律方面转为心脏的窦性心律治疗有几个方面治疗,一个是药物的治疗,这是我们大家平时用的最多的,但是药物治疗它的问题在于它的转复率,也就是转成窦性心律的几率可能不够高,另外长期维持效果不够好。所以在我们房颤转为窦性心律治疗方法当中除了药物治疗之外,我们大概在20年前诞生了最新的,也是目前来讲我们全世界,不管是国外也好,包括我们国内,大家目前采用了常规的方法就是射频消融进行手术的,对于房颤进行治疗效果要远远好于单纯的药物控制,它无论是转复率,还有它的长期的维持窦性心律也好,要远远优于药物治疗。

这个是关于心脏转率方面,那么控制心室率就是在一些比如说心脏已经合并有心脏其他的疾病的病人,或者心脏问题已经非常大,房颤的持续时间过长,比如说几十年房颤,通过射频消融或者药物治疗都没有办法转为正常的窦性心律,对于这部分病人治疗我们就要退而求其次,就是控制他的心跳不要过快,也就是我们叫控制心室率。

这个方面可能主要是通过药物治疗,但是控制心室率还有一部分病人他的房颤的心室率不是快,而是慢,如果心脏距离过慢,可能我们要通过另外一种治疗手段,也就是起搏器的治疗。因为心跳慢我们没有药物把缓慢的心室率提高变快,只能是把快的心室率降低。

对于房颤的治疗非常关注的一点就是卒中方面的预防,也就是抗栓治疗。抗栓治疗目前来讲分为两个方面,一个是药物治疗,一个是器械治疗。

药物治疗方面我们刚才讲了,对于房颤卒中风险的评估我们对于低危的病人,比如说CHA2DS2-VASc评分,刚才讲评分标准如果低于1分以下,比如说0分或者1分这些病人可以不用抗凝的治疗,但是如果要是超过1分或者1分以上这样的病人,我们是建议要采用抗凝的治疗的。大家要注意这里面有个叫抗凝,而不是说抗血小板的治疗,是不同的。

我们在很多一些基层医院,或者是一些病人,他接受的治疗方案当中,我们看到它可能会采用比如说像阿司匹林或者是氯吡格雷来替代抗凝治疗,这是不规范的治疗方案,甚至我们在临床当中有看到病人,其实包括我们自己都见过这样病人接受抗血小板治疗,但是还发生了非常严重的卒中事件,也就是说实际上抗血小板对于高危的病人起不到一个应有的预防作用,所以对于高危的房颤卒中病人,我们都建议用抗凝的药物治疗。

抗凝药物治疗现在主要的传统的治疗是采用华法林的治疗,华法林的药物治疗优点在于费用比较低廉,不好的地方在于一定要定期的监测。另外还有达标率,往往它的波动性比较大,一阵达标,一阵不达标,有的时候又过高。所以是华法林的问题。另外就是可能会造成一些消化道出血等等,一些出血的事件。

因为毕竟作为抗凝的药物治疗它必然会带来出血相应的这种风险的增加,所以基于华法林的一些问题近些年就诞生了新一代的抗凝药,我们叫新型口服抗凝药,这些药物它的优点在于不需要监测它的指标,因为它的个体化差异比较小,这是一方面。

另外一方面因为个体化差异小,它的这种达标指标不会变化过大,这样它所造成出血等等这些风险相对于华法林来讲安全性和有效性都能够得到一定的提高,当然这是一定范围的。现在一般尤其是在我们中国亚洲地区推荐新型口服抗凝药可能要优于华法林。但是千万不要把华法林或者是新型口服抗凝药和阿司匹林以及氯吡格雷等等这些抗血小板的药物相混淆,这两个药物是完全不同的,这个是预防卒中的药物治疗方面。

器械治疗对于我们临床医生来讲,还有其他的一些手段比如说刚才讲了发生卒中它产生血栓的部位,也就是说犯罪地点是在我们心脏的心耳,而心脏的耳朵就像我们平时讲说阑尾,它是退化的组织,很容易好发,阑尾炎怎么办,割掉阑尾,对不对,这就是我们治疗阑尾炎的手段。同样的我们由于房颤卒中,主要是心耳的形成血栓的,这种几率比较大。

所以我们现在,目前有两种治疗方法。一个是外科,通过切除我们的左心耳这是一个方面,我们内科可以通过做心耳的封堵,进行长期的根治性的预防。从左心耳形成血栓机会这是我们目前来讲对于房颤整个治疗的大体的这样的方案,其实多少年的方案变化并不大,所增加就是一些关于器械治疗,以及我们新型口服抗凝药的一些药物治疗。

家庭医生在线:为什么抗血小板的药物不能够去替代抗凝的药物?

宋旭东教授:因为其实不仅不仅是我们临床的病人他不知道,甚至我们基层的一些医生、一些大医院的教授也并不完全清楚。

因为这是相对来说比较专业的问题,我们就要知道血栓它所形成的这种机制,其实我们血栓分为白血栓和红血栓,白血栓比如说像我们的冠心病,冠心病会发生急性心肌梗死,我们知道所谓的急性心肌梗死就是血管发生急性的血栓事件。它本质上其实是由于我们血管内膜的破裂导致了组织因子暴露,然后组织因子暴露之后所激活的是血小板途径所形成的血栓,它是首先从血小板的激活开始的,这样形成血栓叫做白血拴。

当然还有另外一种血栓,这种血栓像我们房颤的心耳血栓形成,其实整个血栓形成过程当中是没有我们组织内因子的暴露,没有内皮的破裂,这样的血栓是怎么形成的。它就像灰尘慢慢聚集在一起,由于血液的停滞,血液停在我们的心耳不流动,凝血酶慢慢被激活后形成血形成这样的血栓,它没有组织因子激活的途径,直接通过凝血酶形成血栓,我们叫做红血栓。

由于它形成过程当中是没有血小板的参与的,所以我们预防房颤卒中,抗血小板的治疗对于这样的红血栓是基本上是没有治疗意义的。它所起到的作用基本上是和安慰剂差不多。所以我们对于房颤主动的预防,对于低危的病人如果可以不抗栓,也没有必要去抗血小板的药物治疗,所以当我们考虑病人需要采取抗血栓的治疗,就要考虑抗凝的治疗,所谓的抗凝就是抗红色的血栓,这是它的道理。

家庭医生在线:消融治疗手术对房颤有什么样的优势?

宋旭东教授:射频消融治疗是一个历史并不是很长,大概距今也就是二三十年左右的时间。房颤的治疗我们其实已经探索了差不多将近一个世纪,因为房颤的发现大概在上世纪,1910年左右的时候发现有房颤疾病,大家一直想去治疗。后来经过100年逐渐的探索,目前我们逐渐形成了现在的一套非常现代化的治疗,其中射频消融是在整个金字塔治疗体系上的塔尖。可以说射频消融治疗所包含的技术含量是整个知识体系最完整的,背后所包含的科技含量,含金量是非常高的。

射频消融治疗其实是我们中国人,一个华人他最早研发的治疗的方案,这个方案大概在上个世纪80年代产生,其实最早期房颤的治疗不是我们内科医生做的,是外科医生做的。外科医生在想,房颤是因为整个心房的节律已经发生了完全的紊乱,把心脏掏出来,用手术刀在心脏上进行手术,切成一条一条的,让心脏的信号像走迷宫一样只能绕一个方向慢慢走过去,这样心脏的信号就不会发生完全的混乱、紊乱,所以早期的心脏手术是外科医生做的,这种手术就叫做迷宫术。

但是后来有了射频消融治疗方案,射频消融手术是用导管通过我们的血管放到我们心脏,是微创的手术。通过导管释放能量,把心脏可以像模仿手术刀,把心脏进行消融,进行线性的一条一条削过来,这样一个治疗其实是可以达到类似于像外科迷宫手术,所以我们内科其实是模仿外科。但是我们都知道心脏是立体的,不是平面的,所以如果要在心脏里面进行模仿外科迷宫术是非常困难的。

早期是犹太的科学家考虑采用类似于像我们卫星定位这样技术手段,就是大家现在用的比如GPS手机,你走到哪个地方都能定好位。类似于这种技术,我们通过消融导管头端放定位芯片然后在病人所躺的手术床下面再放几个定位点,类似于像我们的卫星一样,这样我们的导管在我们的心脏具有三维的空间定位,然后可以把我们的心脏进行三维重建形成立体结构,医生就可以在心脏里面进行消融手术,医生可以在手术中可以看得见导管在心脏哪个地方,心脏结构也几乎是一览无余,所以这样的手术发展到今天,通过最早期第一代的三维技术,大概在上世纪90年代诞生了。

到现在已经20年,但是我们整个技术更新几乎跟大家用的手机是一样的。大家对早期的手机像大哥大,好大,也只能打个电话,到现在大家的手机几乎是看电影、上网,甚至是点外卖,然后导航,几乎我们所有的工作全部可以放在一部手机里面。技术的发展就像我们的手机这种科技的发展一样。所以总体来讲现在射频消融手术也是越做越轻松,医生也轻松,病人也轻松。

射频消融手术主要是通过我们的静脉血管到达我们的心脏,就做完手术之后病人回到病房休息几个小时,我们整个纱布一拆掉病人都可以下地,甚至第二天就可以出院,我们好多病人往往在医院第一天做手术,第二天就出院了。

大家可以想象如果在早期30年之前,外科要进行开胸然后把心脏掏出来做迷宫手术,也叫切了缝(Cut and Suture),就是切开再缝合,把心脏像衣服一样的拿出来手术刀切,切完之后再用线缝上去,把心脏再装回去,这种手术它的整个恢复时间是非常漫长的,而目前来讲对于我们现在手术的成功率,手术后的并发症,病人的恢复是非常的快的,成功率现在逐渐增加,几乎达到外科迷宫术的差不多的水平,所以对于一些阵发性房颤,持续房颤,心脏还有机会转成正常窦性心律这样病人的话,我们建议这些病人除了药物治疗之外,可以考虑射频消融治疗,这个手术是一个非常先进、非常现代化、非常的安全、恢复非常快的微创手术。

家庭医生在线:消融治疗对患者来说他术前术后需要注意些什么?

宋旭东教授:一方面,有些病人已经接受了房颤相关的药物治疗,我们会对于这些病人进行药物的调整,另外一方面对于术后病人,我们会对病人术后进行评估,比如抗凝的药物、抗心率失常这些药物进行评估,这些可能要通过专业医生对于具体的病人进行调整,但是这种调整往往是一些细微的调整,不是大的颠覆性的调整。而且对病人围手术期的调整也是细微的。

术后我们会有长期的随访,如一个月、三个月、半年这样的随访,药物治疗也会相应的做出一些变化,没有接受房颤射频消融治疗的病人都需要服用一些毒副作用比较大的药物,大多数术后病人往往在接受三个月的药物治疗之后,可以尽量不吃这些药物,而且服用的药量也会大幅的减少。目前来讲这几十年抗心律失常的药物相对于其他进步不大,可以说是停滞不前的,现在的真正有效的抗心律失常的药物毒副作用大,这也是我们抗心律失常药物目前所面临的一些窘境。

家庭医生在线本期节目到此结束!感谢宋教授跟我们分享了房颤方面的相关知识。

宋旭东教授:也感谢主持人以及各位网友,大家再见。

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