家庭医生在线：靶向药物对肺癌的治疗效果好吗？

冯起校主任：靶向治疗是肺癌治疗，这近十年来最大的一个进步，可以说是肺癌的生存率，预后明显的提高，也是现在世界卫生组织，特别我们国家，把肺癌已经归类到，慢病防治的范畴，也就是一个晚期肺癌。如果他有使用靶向药，治疗的一个适应症，那么它的生存状况，甚至比我们慢阻肺出现了呼吸衰竭，它的生存状况还要好，比我们糖尿病出现了糖尿病肾病，它的生存状况还要好，比我们高血压出现了高血压心脏病，它的生存状况还要好。所以一个肺癌病人，特别一个晚期肺癌病人，我们完全没必要的谈癌就丧失信心，就有一种放弃的念头，现在不一样了，肺癌治疗的手段非常丰富，而且非小细胞肺癌，使用我们靶向治疗的几率超过50%，也就是有一半以上的人，有机会用到靶向药。一旦有机会用到靶向药，那它的五年生存率超过50%，同时这些靶向药现在已经进入到，我们的社保合作医疗，也就说可以报销，而且这些药现在很多，我们已经国产化了价格并不高，得来也是相对比较容易的。这个靶向药治疗，最主要的目前出现的一个问题，就是耐药和治疗其他肿瘤一样，治疗一段时间就会出现耐药。出现耐药以后怎么办？这实际上就是我们肿瘤，最难搞的一个原因，就是肿瘤的异质性，这就是肿瘤的发展的，驱动基因相对比较多，往往不是一种基因引起肺癌的，往往这个基因往往有很多种基因，这时候一旦要出现耐药，我们要进行二次活检，也就是说搞清楚这个疾病，肺癌是不是会转变成另一种肺癌了，你比如腺癌它可以变成磷腺癌，腺癌它可以变成小细胞肺癌等等，它像肺癌的类型中间也可以变化，类型如果没有变化，那么第一次我们检测到了它的，易感基因机可能是EGFR，我们第二次检测到的基因，可能是一个奥克突变，总而言之如果要出现了耐药，那我们要进行重新，做一个基因的检测，而随着新的靶点，那么寻找新的针对性的一些治疗药物。那么我们现在最常用的，我们的靶向药是针对EGFR的一个靶向药，它往往现在我们人为的，把它分为三代，就是一代、二代、三代。一代里边，我们主要是吉非替尼 埃克替尼 厄洛替尼，就是我们平时经常有国产有进口，二代里边最主要的就是阿法替尼，三代里边就是奥西替尼，我说的是五种药，我们的市场上都有。而且这五种药都可以报销，也就是说你对这种药耐药了以后，你可能对另一种药是敏感的，你只要做基因检测，你对这五种药都耐药了。那么还可以有一些，其他的一些治疗用药，我们现在在临床上，已经明确研究清楚，肺癌有八个驱动基因，也就是八个敏感的靶点，而且有不同针对性的药，所以大家完全没有必要，一看靶向药耐药了就放弃了，或者失去信心了。实际上我们还有其他的靶点，有其他的替代产品都可以用得上。

家庭医生在线：免疫治疗在肺癌的治疗起到怎样的作用？

冯起校主任：免疫治疗实际上被认为是，进行肺癌或者其他肿瘤，根治性治疗的最有效的措施，大家都知道，我们人体为什么会得肿瘤，最主要的一个原因，就是免疫功能降低了。而免疫治疗它针对的就是，增强我们的免疫功能，提高我们人体里边血液里边，T淋巴细胞它的杀伤和吞噬作用的，这些细胞的功能，所以免疫治疗，很可能会变成我们治愈癌症，最有效的一个治疗措施，现在在我们社会上，现在我们医院里边，最常用的免疫治疗，我们叫做就是PD-1拮抗剂，或者PDL-11拮抗剂，这么一种治疗药物，那么它治疗也是要测一些靶点的，到底就是药物疗效怎么样，要进行一些预测，到底对这种药是否敏感，到底是用了会不会获益，所以我们要做一些PDL-1表达的，一个免疫组化的测定。另外一个现在还有测定一些，你比如EGFR有没有突变，如果有突变说明，它用PD-1拮抗剂疗效不好。如果说没有突变疗效就好，总而言之要做很多靶点的监测，同时预测，我们用PD1或者PD-L1拮抗剂疗效，到底好不好，举一个例子，如果我们不进行选择性的，来给我们的非小细胞肺癌病人，来用免疫治疗。那么它实际上，大组样本的总体有效率是20%左右，那就有效率不高，所以我们完全，我们必须要进行一些，势人群的一个筛选，如果我们筛选出来这个人群是，对这个药是敏感的，你比如说我们现在临床上，最常用的就是帕姆单抗，或者纳武单抗这两种药。那一般怎么用？由于这个药比较贵，我们一般前几个周期，往往是三个礼拜用一次，用三次以后三个月用一次，如果效果比较好，那我们根据我们的经济状况家庭背景，我们可以用很长的一段时间。用的时间越长，它的预后越好，由于这个药，用了以后起效比较慢，大概起效的时间是，2到4个月才见效，所以说你不能一用完这个药，你过一个月一复查，发现病变没有缩小，你就认为它无效措施，甚至你说病变稍微增大了，你认为它是没有疗效也是错，因为这个免疫治疗，它动员了我们机体里边的T淋巴细胞，向肿瘤这个占位病变里边去聚拢，所以往往用了这个药以后，在短期内肿瘤甚至会轻微的增大，如果这时候，病人一般状况可以，没有出现什么特殊的。一些临床表现，那我们继续使用，继续观察，如果我们观察了四个月了，那么这时候，我们就可以明确的，来告诉到底有没有效果，如果有效那我们就继续使用，每三个月一次继续使用，那么到底用多长时间，由于这个药相对比较贵，目前还没有进入社保，所以我们一般，这个药现在用的时间，大部分是用两年，但是根据它的作用原理来讲，你用的时间越长用的次数越多，应该疗效越好，但是由于我们往往经济问题，我们见效以后我们想停一停也可以，停了以后这个药还有个特点，它一旦见效以后，它的疗效维持时间很长，可以长到一年 两年 五年，甚至报道有些十年还有疗效。所以这个药实际上，你要有个耐心，同时你要会判断，它到底是不是有效，那么根据经济状况，我们可以选用，我们使用多少次，选用多长时间都是可以的，还有一个特点 这个免疫治疗，还可以和其它治疗，进行联合使用药物，你比如和化疗的联合，就是非常常见的。你比如说，和血管内皮生长因子的的联合，就是非常提倡的，目前和我们每个靶点的，靶向药的联合治疗，目前还是不太提倡的，因为我刚才说了如果有是一个，可以用靶向药治疗的这一部分人群，往往用免疫治疗疗效不好。