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疫情下,对需要稳定用药的慢性病患者的就医用药需求影响大,其中,对需要长期定期治疗肿瘤病人影响最大。大量病人需要居家治疗,将面对着不一样的问题。特邀中山大学肿瘤防治中心黄红兵主任指导临床药师该如何指导、保障肿瘤患者居家用药安全。

一、疫情下,“线上义诊、线上续方”的新流程对药学部工作产生了什么影响?药师们是如何应对以保障及时供药?

黄红兵主任:针对这次疫情,各医院开通了“线上义诊、线上续方”服务通道。药师的工作需要配合这种疫情下的模式。比如我院,对系列口服肿瘤治疗药物,医生通过云诊室诊疗后为患者开具药品,由药师审核处方,患者线上完成缴费、填写邮寄地址姓名等信息后,药师将调剂好的药品连同用药清单通过快递直接送达患者家中,满足患者足不出户可以用药的需求,避免了因复诊或取药就要出门甚至跨市、跨省跑医院的风险和烦琐。

与此配套的保障安全用药的举措,药师把这些药物使用注意事项等细节上传到医院的掌上就医系统中,患者通过手机扫描用药清单上的二维码,就可以获取个性化的用药指引,从而帮助广大患者明明白白用药。

二、疫情期间,大部分医院暂停或者无法及时提供“静脉输液”等治疗手段,该如何应对?

黄红兵主任:就肿瘤治疗手段而言,化疗的推迟或中断可能给抗肿瘤治疗的疗效带来一定的影响,而影响的大小由多种因素决定。

比如,一般而言,如果是短期的延误,对病人总体的病情影响较小,而如果延误时间较长,影响就会大一些。当肿瘤发展缓慢时,化疗中断的不良后果就小一些。

而如果肿瘤发展很快,或者实施根治性的化疗就须要尽量按时化疗。对于辅助化疗、维持化疗而言,由于肿瘤已经得到一定控制,延期化疗的影响比较小。针对这种类别的治疗、部分肿瘤病人(肺、乳腺、肠)是可以调整为口服化疗药物为主的治疗方案。

三、疫情时期,肿瘤疾病依然有庞大的治疗需求,该如何指导区分治疗中的缓与急?

黄红兵主任:希望肿瘤患者能按计划、规范、顺利地完成各项治疗。突发的疫情打乱治疗计划。这时患者需要分清肿瘤治疗的轻重缓急。在此状态下,放下焦虑、接受现实。

关于“缓”患者应该明确几种情况:

(1)居家治疗or医院就诊,需要权衡利弊

在特殊时期是否返院就诊,需要及时咨询临床医生权衡利弊。如病情平稳,建议尽量减少出门频次。医院为人流聚集地,交叉感染风险较高。而对于病情进展较快的患者,需要提前预约相关医生,避免在医院人员密集处逗留过长时间。

(2)拟行手术的患者:

对于已经完成术前检查的择期手术患者,可以考虑适当延后。

综合治疗的病人,在放疗结束后6~8周内或单纯化疗结束后3~4周内与主治医生联系;对于近期内影响不大的良性肿瘤患者和处于恶性肿瘤缓解期的患者建议适度暂缓手术治疗。

对于进展期恶性肿瘤患者应在全面详细评估患者身体状态及手术风险后,在感染风险可控的条件下开展手术治疗。治疗期间建议加强传染病防护,确保患者围手术期安全。

(3)拟行化疗的患者:对于身体状态正常的恶性肿瘤患者需详细评估化疗风险后进行治疗,同时避免治疗后免疫状态低下。在不明显影响疗效的情况下,可以适度延长化疗时间间隔或改为口服化疗药物治疗。对于术后辅助化疗或肿瘤缓解期维持化疗患者,可以考虑适度延缓化疗。

(4)肿瘤定期复查患者:建议在不影响疾病预后的情况下延缓复查;如有必须,复查过程中尽量简化复查程序及手段,减少在院时间。

肿瘤患者的“急”:

肿瘤患者出现急诊的情况,需要立即就诊,往往出现在晚期恶性肿瘤中,根据原因可分为压迫性、出血性、代谢性和治疗后并发症等所引起的急症。

(1)肿瘤压迫或外侵周围脏器:

肺癌导致上腔静脉压迫综合症、脑转移癌导致颅内高压、急性脊髓压迫综合症、恶性心包积液、消化道梗阻等,这些情况大多发生在晚期恶性肿瘤中,可以导致患者呼吸困难、顽固性头疼、活动障碍或丧失活动能力、腹胀、腹痛等,可能危及生命。需要马上处理,

(2) 出血:

能够及时发现的出血多见于肺癌和消化道癌,原因是恶性肿瘤侵蚀周围血管,如果出血量大,需要立即处理。

(3)代谢性:

如急性白血病、巨大淋巴瘤等,由于组织溶解产生大量相关物质入血,发生高钙、高钾、高尿酸血症等,导致肾功能衰竭、意识模糊等危险。

(4)治疗中的并发症:

最多见的是化疗后严重的粒细胞、血小板减少,导致患者感染、出血。

四、肿瘤用药中,居家用药(在家使用)的药物大概有哪些?

黄红兵主任:包括口服化疗与靶向药物、乳腺癌甲状腺癌前列腺癌等常见病患者需要长期口服的内分泌治疗药物、以及一些针对肿瘤治疗的不良反应的药物包括止吐药、护肝药、止痛药。

也在此提醒患者,要注意药品用法说明。注意复诊时间,病情变化、疗效评价、药物与治疗方案的调整。

五、肿瘤治疗,在疫情期间的治疗用药与平时相比,更需要注意什么?

黄红兵主任:疫情期间针对肿瘤患者的专项研究表明,临床上癌症患者感染新冠肺炎的风险更高、预后更差。疫情的防与肿瘤的治,矛盾已经摆在医患面前。

1.肿瘤患者的免疫力较为低下,病人及照顾者均需遵从防新冠的基本原则,如居家隔离休息、外出个人防护。处于稳定期的病人,尽可能减少到医院就诊的频率,最大程度降低交叉感染的风险;2.需要更为顺畅的医患协商,辅助化疗或维持化疗的患者,调整以口服化疗药物为主的化疗方案或适当延长化疗周期间隔时间。现阶段,各个医院结合医保政策与患者实际需求,实施“长处方”开方与报销政策,经诊治医院医生评估后,支持将处方用药量放宽至1-3个月,保障参保患者长期用药需求。该政策从一定程度上解决了肿瘤患者的切实问题,减少出入医院的频次;3.了解化疗可能引起相关不良反应,包括白细胞减少、血小板下降等骨髓抑制引起的发热、乏力以及恶心呕吐腹泻等消化道反应,注意这些不良反应与新冠发热等症状的甄别。

六、肿瘤治疗常见药物居家使用注意事项有哪些?

黄红兵主任:系列口服的肿瘤治疗药物在居家使用中,注意用药管理和用药后的不良反应管理。

(1)病人居家用药管理:

正规医院经过专业医生评估开具的药物,切勿自行购药服用。

按医嘱或说明书用法用量和疗程口服。

避免漏服和改变给药时间、剂量和给药方法。基于剂量毒性的因素一般漏服不主张追加。

按照储存条件储存药品,区分哪些药品该冷藏、阴凉或常温下保存。

对于照护者,接触药物前应戴上手套(和/或口罩),避免皮肤、黏膜直接接触。

(2)用药不良反应自我管理

皮肤反应:一般为轻度无须干预,严重的皮肤反应尽可能的避免暴露在阳光下,如果要暴露在阳光下,建议穿上保护性的衣服,和或使用防晒霜(不含酒精)来防护,并及时联系主管医生。

消化道反应:恶心、呕吐或腹泻等是口服抗肿瘤药物常见的不良反应。口腔炎应注意保持口腔卫生,同时采用少食多餐,控制食量等减少消化道不良反应。若出现严重腹泻,应及时前往当地医院就诊。应注意与新型冠状病毒感染引起的腹泻相鉴别。

呼吸道症状:如呼吸困难、咳嗽、发热急性发作或加重应就近医院发热门诊就医进行鉴别,避免乘坐公共交通工具。同时与主管医生联系,排除病毒感染后,若明确药物相关性不良反应,如间质性肺病,由主管医生决定是否停止给药,必要时给予适当的治疗。

肝脏毒性:尿颜色深或大便白色、恶心、呕吐、食欲下降、腹痛,皮肤或眼膜发黄,出现这些情况时及时前往医院就诊,查生化。肝功能相关指标若出现严重变化,由主管医生决定是否暂停给药。

肾脏毒性:出现尿量明显减少或尿液泡沫明显增加时,应及时前往医院就诊。

其他管理:如口服抗血管生成小分子TKI,如索拉非尼、舒尼替尼、安罗替尼等应每天监测血压波动。

药物相互作用评估与管理:充分评估、权衡利弊。

中山肿瘤防治中心有实施云诊室用药咨询线上服务。

七、癌痛是晚期肿瘤常见症状,在疫情期间如何才能保障止痛药的供应?如何做好用药指导?

黄红兵主任:总体上遵循三阶梯的治疗原则,轻中度、社区层面解决。含扑热息痛成分的药物如百服宁、曲马多等在社区卫生服务站。

重度、代办人带齐病案资料身份证、医院恢复开诊的医院开具麻醉药品。

八、针对肿瘤人群的日常防护有什么建议?

黄红兵主任:日常防护:加强个人防护,戴口罩、勤洗手、常清洁、多活动、不串门、不扎堆、不聚餐。

若治疗后出现严重不良反应或症状加重,必须要去医院就诊,需仔细阅读当地卫生部门公布的发热门诊单位,采用就近处理的原则,并且提前联系就诊医院,或看医院的公告。在出门后,应该注意以下事宜:1.注意保暖,出门要全程带N95或外科口罩;2.尽可能乘坐私家车,避免乘坐公共交通工具;3.除检查和治疗外,需与他人保持1米以上距离;4.注意手的卫生消毒;5.保持良好心态就医;6.从医院回家后,请换衣服、正确处理口罩、正确洗手,最好进行全身淋浴换衣服。

照顾者管理:

接触药物前应戴上手套(和/或口罩),避免皮肤、黏膜直接接触:避免直接接触患者用药期间的呕吐物和尿液、粪便等排泄物;餐具和衣物等尽量分开清洗。

疫时如战时,每个行业、每个人都受到了很大波及。我们十分理解和同情不能按期化疗的患者。我们希望能和病友一道,结合病友和家属的意愿与需求,寻找特殊时期下尽可能好的治疗方案,争取尽可能好的治疗结果。希望大家都能安然度过这段艰难的时期。

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