家庭医生在线：各位网友大家好，欢迎收看家庭医生在线《癌痛大讲堂》专家访谈节目。据有关数据显示，止痛药在癌症治疗当中占有重要地位，尤其是对晚期癌症患者，止痛药可以缓解疼痛，提高患者的生存质量。今天，我们十分有幸邀请到了南方医科大学中西医结合肿瘤中心药剂科张鑫教授，来与大家谈一下癌痛药物的选择问题。张教授，您好！
张鑫副教授：主持人，你好！各位网友大家好！
家庭医生在线：我们知道，止痛药是缓解癌症疼痛的重要方法。那么张教授，有没有相关的研究显示，使用止痛药来缓解疼痛的患者有多少呢？
张鑫副教授：疼痛程度重，并不意味着癌症就到了晚期，大部分患者可以通过合适的止痛药物和剂量的调整来控制疼痛。据权威部门证实，目前我国能够得到科学规范的癌痛治疗的患者不足30%，“对付式治疗”仍是癌痛治疗的主流。主要的治疗药物吗啡，在我国的人均消耗量只是发展中国家的1/3，是发达国家的1/170。让癌痛患者免受疼痛的折磨已成为国家药品监督管理政策和医疗水平的标志之一，有研究表明，规范合理的止痛药物可使90%癌痛患者的疼痛得到有效控制，而癌痛长期得不到有效的控制会影响患者的睡眠、饮食，降低患者的抵抗力，从而影响下一步治疗的进行。
家庭医生在线：那么癌痛药物具体有哪些？在不同阶段应该如何进行选择呢？
张鑫副教授：常见的癌痛药物包括非甾体抗炎药物，它是癌痛治疗的基本药物。不同的非甾体抗炎药物有起相似的作用，主要有止痛和抗炎作用，常用于缓解轻度的疼痛。临床上常见的非甾体抗炎药物以阿司匹林为代表，还有像布洛芬、双氯芬酸、对乙酰氨基酚、塞来昔布、萘普生、美洛昔康等。第二，阿片类药物。它是中度和重度癌症疼痛的首选药物。根据癌痛作用的起效的时间长短分为短效的和长效的阿片类药物，临床上长效的阿片类药物包括：吗啡的缓释液、羟考酮的缓释液、芬太尼透皮贴剂；短效的阿片类药物有吗啡即释片。根据疼痛作用的强弱，分为强阿片类药物和弱阿片类药物。弱阿片类药物以磷酸可待因为代表，强阿片类药物以吗啡为代表。另外应重视辅助用药。癌痛的药物治疗常使用WHO推荐的三阶梯治疗方法，三阶梯治疗方法的原则是根据患者疼痛的轻度、中度和重度疼痛，分别选择第一、第二、第三阶梯的不同的止痛药物。第一阶梯药物是以阿司匹林为代表的非甾体抗炎药物；第二阶梯是以可待因为代表的弱阿片类药物；第三阶梯是以吗啡为代表的强阿片类药物。
第一、第二阶梯的药物有所谓的“天花板效应”，而“天花板效应”就是当药物的剂量达到一定的剂量水平的时候，增加用药的量并不能增加止痛的效果；而以第三阶段吗啡为代表的第三阶梯药物则无“天花板效应”。所以目前有淡化第二阶梯类药物的趋势，主张及早、足量地使用强阿片类药物。
家庭医生在线：面对繁杂的止痛药市场，患者应该如何进行选择？有哪些原则，又有哪些注意事项呢？
张鑫副教授：该坚持的原则是：第一，口服给药。创伤性比较小的给药方法是首选的给药方法，而口服给药是无创伤性的用药途径，可长期、安全、方便使用。第二，按时给药。有规律按时给药使血药浓度保持在长期恒定的有效的治疗水平，可以减少和避免不良反应的发生。第三，按阶梯给药。按照疼痛程度不同给予止痛程度不同的止痛药物，更好的缓解疼痛。轻度疼痛选用以非甾体类抗炎药物加辅助类药物；中度疼痛选用弱阿片类药物加非甾体类药物，加用辅助类药物；重度疼痛选用强阿片类药物加非甾体类药物，加辅助类药物。除重度疼痛以外，一般都应该从非甾体类药物开始，根据病情调整必要时可以使用最高推荐剂量。第四，个体化给药。个体化给药是根据不同的人体对于止痛药物的敏感程度的差异，止痛药物的选择、用量和给药时间在多方面存在较大差异。所以阿片类药物并没有理想的标准剂量，临床上选用阿片类药物应该从最小的剂量开始，逐步加大直至缓解疼痛为止。因此能够使疼痛得到缓解的剂量就是正确剂量，个体化给药的原则就是可以避免用药量的不足或者过量，使镇痛的治疗更符合患者的自身需求。第五，注重细节。要做好毒副反应的预防和治疗，防重于治。常见的毒副反用包括便秘、恶心、呕吐、嗜睡、腹胀和呼吸抑制等，所以应当采取行之有效的措施以发挥止痛药物的最佳止痛效果。阿片类药物使用时候的注意事项有三条：第一条，要注意按时给药的基础用药与处理爆发疼痛用药相结合使用；第二，剂量的滴定要注意个体化，要包括初始剂量的滴定和滴定的过程；第三，剂量的滴定要在短时间内完成，最好在三天内。
家庭医生在线：张教授，止痛药的服用对于患者来说也是非常重要的一步，那么癌症患者应该如何服用止痛药？有哪些注意事项呢？
张鑫副教授：注意事项主要有以下几点：第一，要注意服药的时间。服药一定要按时服用，我们必须要做到，在疼痛早期就应该服用，而不要等到疼痛发作剧烈时再服用或不等药物起效时就接着服用；第二，短效类止痛药要按时限服用，如阿司匹林、对乙酰氨基酚、布洛芬、可待因、强痛定、吗啡等，都是一些短效类的药物，一般在3～4小时就应该服用一次；第三，长效类止痛药物一般是12小时服用一次。近年由于控缓释制剂的应用，可以使药物的有效成分慢慢释放，疗效更为长久。如第一阶梯的芬必得、意施丁，第二阶梯的奇曼丁、双克因，第三阶梯的美菲康、美施康定，这些药物的作用时间一般可维持在12小时左右；第四，辅助类用药。常见的辅助类用药包括苯二氮卓类药物，如安定、舒乐安定，抗惊厥类药物卡马西平，抗抑郁类药物阿米替林、多虑平、糖皮质激素、泼尼松、地塞米松，抗心律失常药慢心律等
癌痛患者长期受到癌痛的折磨，很多人在精神上受到打击，最终伴有或轻或重的抑郁、焦虑和焦躁等精神症状。止痛的同时服用辅助类药物具有镇静和改善心脏的作用，还可以减少止痛药物的用量，并能调节病人的精神状态，改善睡眠和提高生活质量。此外，由于止痛药物大多数都具有抑制胃肠黏膜、抑制胃肠蠕动、大便干燥等副作用，所以在使用的过程当中应当要加用一些胃黏膜保护剂、胃肠动力药物和通便缓泻药物也是非常有益的。因此，癌症治疗从一开始就应该重视辅助用药的作用，将其视为常规用药，使患者顺利完成并接受“三阶梯”用药治疗。
家庭医生在线：张教授，您刚才也提到止痛药的一个毒副反应，那么止痛药具体有哪些毒副反应呢？患者又该如何进行预防呢？
张鑫副教授：预防和处理药物的毒副反应和癌痛治疗本身应当同等重要，它是止痛治疗过程当中最最重要的组成部分。有些肝肾功能不良的患者，他的用药要尤其谨慎。在开始制定止痛治疗计划的时候就应该制定相应的预防和处理不良反应的措施。那么第一个就是非甾体类抗炎药物常见的不良反应，它包括：一、消化道溃疡；第二、血小板功能的障碍；第三、肝肾功能的损伤。非甾体类药物用量达到一定的剂量水平的时候，其增加用药量并不能够增加止痛效果，但是药物的不良反应却在明显增加，临床上使用的时候应密切注意。第二，阿片类药物的毒副反应。包括便秘、恶心、呕吐、头晕、嗜睡、镇静、尿潴留、多汗、情绪改变、精神错乱、皮肤瘙痒和呼吸抑制等，那么我们重点讲前三个。第一个，便秘。便秘是阿片类药物常见的毒副反应，发生率在100%-80%左右，应注意预防和治疗。必要时服用缓泻剂、灌肠或减少阿片类药物的剂量或合用其他止痛药物。第二，恶心呕吐 。阿片类药引起恶心呕吐的发生率在30%左右，一般发生于药物的早期，症状大多4-7天缓解，可用胃复安等防治，必要时要服用恩丹西酮和格拉西酮等止吐药。第三，镇静。少数患者在用药的前几天会出现嗜睡等毒副反应，数日后症状可自行消失，少数患者嗜睡的程度比较重，则应警惕出现药物过量引起的中毒，或者呼吸抑制引起的严重的毒副反应。
毒副反应的预防：初次使用阿片类药物的剂量应该不宜过高，剂量调整一般以20%- 50%这样的梯度来进行增加，老年人应该尤其谨慎的调整阿片类药物的用量。第一点，预防性用药。如使用一些刺激类的泻药和大便的软化剂，也可以考虑中药来进行预防便秘，比如说中药的大黄、番泻叶；第二，要摄入足够量的液体；第三，要摄入足够量的膳食纤维，因为膳食纤维是最佳的胃肠功能和粪便组成的调节剂；第四，如有条件，应适当地参加体育锻炼。
恶心呕吐的预防：确保保持持续的排便状态至关重要，对于既往使用阿片类药物有恶心呕吐的患者，应该强烈推荐使用止吐药物。初用止痛药物的时候，在第一周内最好应当给予止吐药物，对于高危的呕吐者应当使用5-羟色胺3受体拮抗剂或地塞米松来进行预防，当出现严重嗜睡或过度镇静的时候，应当要排除引起嗜睡或意识障碍的其他原因，比如说是否发生脑转移，是否使用其他的中枢镇静药，是否有高血钙症等症状。
家庭医生在线：张教授，我们知道止痛药物的使用和止痛理念是相辅相成的，那么癌症患者应该树立一个怎样的止痛理念呢？
美国的疼痛学会，世界的疼痛大会将疼痛确认为继呼吸、脉搏、体温、血压之后的“人类第五大生命指征”。疼痛是癌痛患者的常见症状，是影响癌症患者生活、治疗的主要原因之一。目前癌痛患者会对疼痛有认识不足的现象，其实癌痛患者无需忍痛度日。虽说现在临床上镇痛药物的种类还非常有限，但是在止痛方面 ，只要使用得当，90%的癌痛患者可以得到有效的控制。同时，疼痛的家庭护理、非药物治疗也显得非常的重要，如可通过心理暗示疗法、放松止痛法、物理止痛法、转移止痛法等方式，会给患者增加战胜病魔的信心，提高生活质量。
家庭医生在线：非常感谢张教授与我们分享了这么多癌痛药物选择的相关知识，再次感谢张教授，谢谢！
张鑫副教授：谢谢大家！
