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谢奇峰

教授 主任医师

中山大学附属第三医院 感染性疾病科

各型病毒性肝炎、肝硬化的诊治,各种酒...

乙肝患者在治疗过程中,容易产生诸多疑惑,一旦未能及时得到帮助,就会怀疑治疗本身,擅自停药或更改剂量,导致治疗成果前功尽弃。数据显示,临床试验中观察到的病毒学突破,30%以上都与患者的用药依从性不佳有关。

为了了解乙肝患者究竟有哪些困惑,健康类网站“家庭医生在线”发起了一项名为“乙肝患者的常见困惑”的调研。调研根据本站乙肝专家在线问答的统计数据,汇总整理出患者在治疗、生活、心理三大方面近20个问题,基本涵盖了乙肝患者的一些疑问,包括:正确的治疗方式、是否产生耐药、何时能停药、有无副作用、药物安全性,合理的检查周期,能否结婚生育,升学就业有歧视,会传染他人,经济负担,心理压力、没有信心等。

经过为期一个月的调查,共吸引了七万多人次的关注,2350人参与了在线投票。最终调查结果显示,其中15.78% 的网络投票指向“长期服用核苷类药物,会不会耐药?”,耐药问题成为乙肝患者困惑之首。其余四项依次为:“达到何种指标才能停药”(12.55%)、“会不会影响升学和就业”(10.68%) 、“我觉得周围人都带着有色眼镜看我” (10.39%)、“疾病是否会进展到肝癌”(9.44%)。

为了帮助乙肝患者排解疑虑,消除困惑,我们邀请中山三院感染病科专家谢奇峰教授做客本站,为广大乙肝患者进行专业解读。

家庭医生在线:各位网友大家好!这里是家庭医生在线的专家访谈节目,今天主题是“乙肝患者五大困惑”的专家解读,今天做客的专家是中山大学第三附属医院感染科主任医师谢奇峰教授,欢迎谢教授。

家庭医生在线:大家都知道乙肝治疗是个漫长的过程,如果在过程中患者产生了困惑,没有得到及时的帮助的话,他们会对治疗本身产生怀疑,然后会采取停药、更改剂量的行为,很有可能导致前面的治疗前功尽弃。在这方面,我们家庭医生在线搭起了一个网上调查,名为“乙肝患者的常见困惑”,在为期一个多月的网上调查期间,一共吸引了7万多人次的关注,也有2300多名网友参与了在线投票。我们根据投票总结出了乙肝患者面临的一些主要的困惑,今天请谢教授来为我们患者解读这些困惑。我们评选出的五大困惑,排在第一位的是“耐药问题”、然后接下来是“达到何种指标才能停药”、以及“会不会影响升学和就业”,还有“我觉得周围人都带着有色眼镜看我”和“疾病是否会进展到肝癌”,一共这五大问题,今天就请谢教授为我们逐一解答。

家庭医生在线:谢教授,位于五大困惑之首的“耐药问题”我们一直都在反复的说,为什么患者会一直比较关注这个问题呢?

谢奇峰:主持人好!各位网民好!耐药确实是我们现在临床上面临的比较重要的问题,目前乙型肝炎抗病毒治疗主要是分为两类药物,一类是干扰素--α干扰素,另外一类是核苷类似物,或核苷酸类似物。而核苷类似物在所有的抗乙肝病毒治疗中所占的比重又是大大超过了α干扰素,应用的基数比较大,应用的患者量比较多。有过一个估计,我国慢性活动性乙肝患者大概有2~3千万人左右,其中可能有几百万人接受了核苷类似物的抗病毒治疗,并且时间也比较长了。从最早的拉米夫定在我国上市到现在已有10年,98年上市,这些药物应用时间比较长,应用的人群比较广泛,临床上见到有不少病人会产生耐药的情况。

耐药的危害像刚才主持人讲的,至少对病情发展来说有两方面的影响,一个是耐药以后,对病毒、对这个病的抑制和控制作用就丧失了,我们所说的前功尽弃指的就是这个。另外一个影响,不单是前功尽弃,因为这些药物不是杀灭病毒的药物,或者根治病毒的药物,它是控制病毒、抑制病毒的药物。那么它停了以后,耐药以后,病毒的复制通常比较快,比较活跃,它有可能出现一个情况是病情又开始反复;另外一个是,病毒复制的程度比没有耐药之前更高,这种情况如果很剧烈的话,有可能出现肝功能衰竭。所谓肝功能衰竭,它是乙型肝炎我们抗病毒治疗的三目标之一,第一个目标是防止肝功能衰竭,第二第三是防止肝硬化、防止肿瘤的出现。那么这些药物就和原先应用的最终目的相反,反而加重了肝功能衰竭。

家庭医生在线:其实患者耐药的心理负担应该也蛮重的吧?

谢奇峰:对啊!从疾病本身来讲就有之前说到的两个后遗症,其他方面就更多了,一个患者病情反复以后,从情绪、心理状态上,不可避免的,至少是压抑,不可能说出现耐药反而高兴,多多少少都会有,心理素质好的可能有些压抑,心理素质不好的,可能引起更多的猜想,甚至忧郁。

家庭医生在线:(觉得)治不好了?

谢奇峰:恩!对信心打击是比较大的,另外,对患者经济方面的影响也是比较大的,时间方面的牺牲、付出也是比较大的。所以,耐药作为核苷类似物治疗乙肝病毒、作为这一次的网上调查大家关注的首要问题是可以理解的,确实是我们临床上面临的大的问题。

家庭医生在线:那像您平时临床上很多患者,有没有比较典型的案例和我们分享一下,比如他是受了耐药很大的折磨?

谢奇峰:是的,我举两个例子。一个是广州市的一个男性患者,四十多岁,开始看病时三十多岁,心理素质比较好。从最早核苷类似物出现之前,普通干扰素治疗时效果就不是很好。核苷类似物上市以后,他应用贺普丁,再应用过阿德福韦,到最后是阿德福韦和恩替卡韦一起用。但因为开始时使用贺普丁就出现耐药,那个时候国内还没有其他药物的选择,随着阿德福韦的上市,他就换用阿德福韦,换用后又出现耐药,就加用了恩替卡韦,但现在控制的还不是很理想。这个患者目前来看,病情进展还是朝着我们不想看到的趋势,就是肝性恶化,病毒的控制不是很好,还是在104--105的范围。作为药物来说,效果就不是很理想。但是这个患者的心态比较好,积极配合医生应用其他的辅助方法和治疗手段,我们尽可能的延缓这个过程。

另外一个例子,耐药后患者的态度和刚才那个患者不一样,忧心忡忡,一直抱怨自己出现的这个问题,一气之下就停药。现在甚至就出现肝硬化,已经鉴别到有明显肝硬化,也是一个中年男性患者,是粤东地区的,慢性活动性肝炎。开始时候应用的也是贺普丁,后来加用了阿德福韦,两个一起用。由于这个患者病毒比较厉害,控制得也不理想,有波动,乙肝病毒的核酸载量波动在103~5。他觉得用来用去没什么效果,就停药了,也不采取别的办法。最后一次来看病,一检查发现已经有肿瘤了。

所以同样的情况,我们的身体状况、疾病发展程度相似的情况下,如果我们对待耐药的态度不一样,结局也可能是两样的。

家庭医生在线:所以耐药的问题会严重影响我们乙肝治疗向着目标的前进方向。那我们想问一下,耐药能不能预防,怎么预防呢?

谢奇峰:整体上来讲,核苷类药物不是根治性药物,我们刚才已经说过。作为患者整体来讲,用这些药物,这么多病人之中肯定是会有人出现耐药,因为时间比较长。但是就个体来说,如果我们和医生沟通比较好,医生对病人用药之前病情评估比较全面、比较到位、比较实事求是,药物选择又合理,病人依从性好,定时复查、检查,按时服药,这些全部能做到的话,还是有可能预防耐药的发生的。当然医生水平也要到位,没有耐药、可能出现耐药之前,及时做出判断,调整用药,是有可能预防的。其中药物是个重要的因素,因为现在我们有些核苷类药物它的耐药率是非常低的,从一开始治疗就选择这种药物就可能避免耐药,初始治疗要慎重、全面。全面评估选药需要医患之间的沟通充分,了解病人的经济情况,能否长期支持,然后选择合理的药物。当然,有些药物的耐药率高一些,有些耐药率有,但不是很高,有些药物耐药率很低,这三种药物。尽量选择抗病毒效果好、耐药率比较低的药物就比较理想。

家庭医生在线:就比如您刚才说的恩替卡韦?

谢奇峰:对,像恩替卡韦,到目前来说,现有的临床医学发现,应用6年整体耐药发生率仅1.2%,这是相当低的。

家庭医生在线:像您刚才说的,这是初始治疗时的药物选择,如果已经错过了初始治疗的时机,那还能怎么预防耐药的发生?

谢奇峰:刚才我们所说,有些药物耐药率比较低的,这可能跟药物的化学结构、剂量、药代动力学有关系。但是有一点,药物抗病毒效果较强的话,耐药的机会就比较小,一般来说是这样。所以药物如果抗病毒效果较强,这种情况耐药率就较低。恩替卡韦耐药率比较低,1.2%,同时抗病毒效果也不错,目前看来是强有力的抗病毒药物之一,恩替卡韦用了五年了,发现有94%的患者可以长期控制hbv dna测不出来,就是低于300个拷贝,耐药率也比较低,是比较理想的药物。已经应用了其他的核苷类似物来治疗,如果出现耐药了怎么办?我们抗乙肝病毒治疗,在目前全球范围内,各个地方、各个区域根据临床数据,大家汇集起来,总结出一个指南。现在有几个指南对我们专科的医生是具有指导意义的,一个是我国自己05年颁布的《慢性乙肝抗病毒治疗指南》,其他美国有一个肝病年会,几乎两年更新一次,09年更新过一次。还有欧洲肝病年会,《欧洲慢性乙肝治疗指南》,另外就是亚太地区的指南。指南里对耐药发生后怎么办有详细的说明:分两种情况,看你是哪种耐药。如果是核苷类的耐药,包括贺普丁、替比夫定的耐药,通常主张加用和这两者没有交叉耐药的药,比如说核苷酸药物,像阿德福韦;如果是核苷酸类似物,像阿德福韦酯耐药,根据指南,就加用恩替卡韦,或者换药,一般来说,加药好过换药。

家庭医生在线:我们药物选择种类多了,也有明确的指南给专业医师作参考,所以耐药的问题,患者要注意,但也不用太过担心

谢奇峰:对!有资料显示,在美国、欧洲出现阿德福韦酯耐药,加用或换用恩替卡韦是可以通过一、两年的治疗达到比较满意的结果,有70%多的患者在治疗一两年后,hbv dna检测不出来,所谓的“检测不出来”,发达国家用的是比较严格的标准,是低于60个拷贝数。大部分患者加用或换用恩替卡韦治疗半年后,检测hbv dna下降两个指数级单位。

家庭医生在线:最近听说恩替卡韦也进了国家级的医保目录,以后可能患者选择的余地会大一点?

谢奇峰:对!最近国家基本药物目录进行了更改,恩替卡韦进入了这个目录。以前老版里核苷类似物只有拉米夫定,现在恩替卡韦也进去了,患者选择就更多了。

家庭医生在线:有些患者初始治疗时选择药物比较好,控制病毒比较好,觉得可以停药了,就会有这个想法。这个问题也是患者比较关注的,究竟花多久治疗“可以停药”?

谢奇峰:核苷类似物应用到慢性乙型肝炎患者的抗病毒治疗,我们不提疗程,提的是合理停药,达到了治疗目标,同治疗目标有关系。根据指南里通行的做法是,对于乙肝e抗原阳性的患者,要达到e抗原转阴,e抗体转阳,转化后再巩固治疗,每隔半年检查一次,连续2次以上正常才可以考虑停药,具体还要根据传播途径,家族史,家里有没有人感染过病毒,是男性女性、体重、有没有肥胖、有没有糖尿病等等因素,还要根据有没有肝纤维化的情况出现,多种因素综合考虑来决定停不停药。刚才所说的标准只是最低的要求,通常在专业界内,达到起码要求后,还要综合病人其他情况,趋向于延长治疗一段时间。第二种情况是e抗体阴性,这种情况目前有几个比较严格的要求,一是欧洲的治疗指南,要求发生表面抗原转阴,表面抗体转阳;美国指南也要求表面抗原转阴。这个几率就目前来看比较小,大部分病人达不到,所以就主张一直治疗下去。但是国内和亚太地区肝病治疗指南,结合经济实际,长期治疗很多患者经济上承受不起,就要求DNA转阴,连续三次以上可以考虑停药。现在考虑标准偏低了一点,只要病人的经济条件许可,趋向于严格标准,最好能治疗到表面抗原转阴。因为按照国内的标准停药的话,复发、反弹的可能性非常大,所以主张长期治疗。临床上,个别患者条件比较好的,比如后天传播的,非母婴传播的,没有家族史、没有糖尿病、没有肥胖、没有明显肝纤维化的,也有可以停药的患者,但要非常小心,原则是医生综合考虑,全面评估,一旦有反弹趋势马上用药,才能达到长期缓解。抗乙肝病毒治疗有个原则,就是最大限度的,长期抑制乙肝病毒的复制。

家庭医生在线:其实谢教授讲这么多,最简单的一句话就是不能擅自停药,一定要有专业医师的综合谨慎考虑。

谢奇峰:这是非常正确和重要的观念。因为在乙肝抗病毒治疗后,患者应用时间较长,哪怕是依从性再好的病人,也会觉得不方便,天天吃药、定期去医院检查,觉得烦。有时候病人觉得达到停药标准了,效果比较好了,就停药了;另外一种是没有达到标准的,觉得控制住了不经同意就自己停了。有些经济条件跟不上去的,这种应该尽量避免,避免不了的,应该从医保方面想办法,争取医保报销。其他的情况还是要跟医生商量,擅自停药是非常危险的。在这里要呼吁网民,要绝对避免这种情况发生。实在不行,一定要和医生商量,医生会告诉你怎样尽量防止停药后果的发生。

家庭医生在线:还有几个大家比较关注的问题,关于病情发展,“以后会不会肝硬化、会不会肝癌”,患者对这方面的担心也挺大的,这方面您给解释解释。

谢奇峰:乙肝感染后可能导致重要的肝脏疾病,我们前面所说的三个目标中防止肝功能衰竭、防止肝硬化、防止肿瘤的出现,这三个重要的肝脏疾病或者终末期的肝脏疾病的出现,恰恰是乙型肝炎病毒感染后导致的最严重的结局。第一个,肝功能衰竭,一般来说,在乙肝患者中间的发生率不是很高,出现的情况是1%左右,肝硬化和肿瘤在我们国家出现的绝大部分是因为乙型肝炎病毒引起的,所以,大家就要重视它,结局比较严重。慢性活动性肝炎如果不治疗的话,由它自己发展,相当一部分可能发展到肝硬化,所谓相当一部分是百分之十几到百分之三十几。即便是治疗,也不是百分之百能预防、阻断它发展到肝硬化,但是这个比率会大幅度下降。肿瘤如果不进行干预和治疗的话,也是百分之三十左右的患者可能出现肝癌。如果进行干预或治疗,不但是抗病毒还有抗肝纤维化治疗,肿瘤的发生率也会大幅度下降。所以严重的愈后方面是可以避免的,只要正确地对待它,既不过分敏感,也不要忽视它,百分之八、九十的乙肝患者是可以防止出现最严重的结局的。

家庭医生在线:乙肝之所以会成为社会上一个热点问题,可能是因为对它传播途径和传染性的一个误解,所以升学、就业,包括社交,等等各个方面,给这些乙肝患者造成了巨大的压力。在讲预防耐药的时候,您也讲到了治疗成本的问题,这也是患者比较关注的问题,他可能一开始觉得我选一些便宜的药,到了最后又要换药又要加药,最后的这个综合的成本,可能跟最开始的选药成本又不一样,这方面您跟我们解释解释怎么能更科学地看待这个问题?

谢奇峰:好的。刚才你讲了两个方面的问题。一个是作为患者怎么对待被社会、大众歧视,或者戴着有色眼镜看。另外一个,就是应用药物以后,经济成本和健康成本,这些都是一些比较大的问题。

第一个问题,目前这种情况有所改善。今年春节,卫生部、教育部和人力资源保障部联合出台了一个政策,规范乙肝病毒携带者的入学、就业和体检。这个项目里面就一般的体检,一般专业和一般的就业,一般的工作部门,取消了乙肝两对半的检测。我觉得这是一个正确的举措。另外一个政策是基本药物目录,国家的基本药物目录发生了变更,其中核苷类似物,据我所知,最近把4种核苷类似物纳入到基本药物目录里面去了,之后有医保的乙肝病毒患者就有了很大的便利了,并在很大程度上,解决了经济上的顾虑。

第二个问题是关于成本的问题。我建议选择不容易出现耐药的、抗病毒效果比较强的药物。不要仅仅从简单的药物价格这个方面的考虑,还要结合病人经济的情况,病毒复制的情况,感染的途径,有没有肝癌、肝硬化等综合性地考虑。从医生这个角度考虑,主要是效果和耐药这两个方面。副作用也是应该考虑的,用药的时候,对医生来说这也是个因素,但是核苷类似物这几个药物总体来说,副作用都不太大,主要还是考虑效果和耐药这两个方面。耐药我们刚才说了,它的后果比较严重,不但是疾病的发展方面,还有经济方面,因为一旦出现耐药的话,我们要查突变变异的耐药位点,是哪个地方耐药。还有耐药以后,要重新开始抗病毒治疗,又要重新做评估,要做这些,刚才说过的耐药位点的检测,其他的评估都要做,DNA的检测等等。换药是加药,加药后就更贵了,因为耐药现在的主张是尽可能地加药,只有一种情况下出现耐药是换药。加药的话,用的药的价钱肯定就贵了,检查也贵了,并且病情可能也发生变化了。耐药一旦出现,即便加了一些药物以后,效果比起没有出现耐药的患者在初始治疗时使用这种药物的效果要差一些,它有这么一个情况存在。所以通常上说,我们选择药物的时候,如果他不是经济能力完全承受不起,还是主张应用耐药率比较低的、抗病毒比较强的、力度比较强的药物,从这个方面去考虑好一些。

家庭医生在线:这就涉及到患者他对治疗目标有个短期和长期的规划,长期目标考虑好了,综合的成本就能降下来,如果只考虑短期目标的话,可能以后陆续的钱花的就更多。

谢奇峰:对,其实这就是对于我们刚才回答的问题的一个整体的考量。任何一个疾病,看它疗效,不是看一时而是看最后的结局。如果我能够活到正常人的寿命,并且生活质量和正常人没有两样,不会因为病影响事业、家庭、学业、子女、财产,那么我有乙肝病毒、没有乙肝病毒有什么差别呢?整个治疗过程中间,如果我达到了目标,那么一开始就应用效果比较好,不出现耐药。从经济考虑,反而还省钱一些。一旦出现耐药,即便加药了,效果也差一些,可以控制,但是百分比数据就差一些。整体来说经济上还是划不来。另外从整个情况看,病情如果复发,健康上会付出代价,这个时候经济代价可以忽略不计,命都没有了,经济意义就不大了。比如出现肝硬化、肝失代偿期,工作也丢了,也不能享受和常人一样的生活了,最后真的得不偿失了。

家庭医生在线:所以不仅是经济问题,还有另外的问题。今天谢教授给患者解答了很多疑问,包括之前网上的调查,大家也应该得到了一定的解答。今天非常感谢谢教授,如果网民或者乙肝患者对乙肝治疗方面还有什么疑问的话,可以在家庭医生在线的乙肝空间给我们留言,跟我们专家做网上的互动,也可以到中山三院来,和谢教授有一个面对面的沟通。

家庭医生在线:我们再次感谢谢教授!谢谢大家,我们下次再见!

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